Autor : Udo Bäumler

Vor dem Beginn einer Wundbehandlung mit aufwändigen und teilweise kostenintensiven Maßnahmen zur Heilung chronischer oder problematischer Wunden muss auf jeden Fall eine umfassende Abklärung der zugrundeliegenden Störungen in der Versorgung des Gewebes mit Sauerstoff und Nährstoffen erfolgen. Hierbei sind speziell die arterielle Durchblutungssituation  und die venösen Rückflussstörungen  sowie das Vorliegen von Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus zu nennen. Eine Wunde die nicht ausreichend mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt wird, kann auch unter bestem Verbandsregime nicht heilen.

Die moderne Wundbehandlung hat in den letzten Jahren durch Weiter- und Neuentwicklungen im Bereich der wundreinigenden und heilungsfördernden Verbandsmaterialien immer wieder neue Impulse und Verbesserungen erfahren. Diese Bestrebungen sind vor dem Hintergrund gestiegener Kosten und dem Zwang zu höherer Wirtschaftlichkeit im stationären und ambulanten Versorgungsbereich zu sehen. Ziel ist immer das Erreichen einer schnelleren Wundheilung und damit die Einsparung von Kosten trotz „teurer“ Methoden. Neben einer Vielzahl an hydrokolloidalen Verbandsmaterialien sei hier für schwierige Fälle noch der Vakuum-Verband  erwähnt.

Die kostengünstigste Form eines Heilungsprozesses wird immer die ungestörte Wundheilung bleiben. Hier kann mit minimalem Aufwand an Pflege und Verbandsmaterialien ein optimales Ergebnis erzielt werden. Sie wird in drei Phasen unterteilt:

In der Substratphase (0. bis 4. Tag) wird zunächst aus Blutbestandteilen unter Aktivierung des Gerinnungssystems der Wundschorf gebildet und später durch eingewanderte phagozytierende Zellen nekrotisches Material beseitigt sowie die Fibrinolyse gestartet. 

Die Proliferationsphase (5. bis 14. Tag) führt zur Gewebeneubildung, um den Defekt aufzufüllen. Dieses sogenannte Granulationsgewebe wird durch neugebildete Blutkapillaren ernährt. Außerdem beginnt die Bildung von Kollagenfasern in den Zellzwischenräumen. 

In der Differenzierungsphase (ab 3. Woche) steht die Bildung von Interzellularsubstanz im Vordergrund. Sie ist faserreich, zellarm, kapillararm und gewährleistet die Belastungsfähigkeit des Narbengewebes. Durch Flüssigkeitsentzug kommt es zur Wundkontraktion. Schließlich wird der mit Narbengewebe gefüllte Defekt vom Wundrand her durch Einwanderung dortiger Epithelzellen mit Haut gedeckt.

Störungen der Wundheilung durch reduzierte Ernährung des Gewebes, ursächlich können hier wie eingangs schon erwähnt die arterielle Verschlußkrankeit, die chronisch venöse Insuffizienz durch Varikosis oder abgelaufener Venenthrombose im tiefen Venensystem sowie eine Erkrankung an Diabetes mellitus sein, oder eine Wundinfektion machen oftmals langwierige, aufwändige und damit kostenträchtige Behandlungsmaßnahmen notwendig.

Eine Wundheilungsstörung erfordert regelmäßige Wundreinigung, eine, wenn notwendig, systemische Infektbekämpfung sowie granulationsfördernde und die Epithelialisierung beschleunigende Maßnahmen.

Im Folgenden soll auf die Wundreinigung näher eingegangen werden. Der Begriff „Wunde“ bezieht sich hier im Wesentlichen auf oberflächliche Defekte ohne Verbindung zu Körperhöhlen oder inneren Organen

Eine Entfernung lose auf dem Wundgrund aufliegenden nekrotischen Materials sowie von Wundsekret gelingt durch Spülen. Hierzu können z.B. Ringer-Lösung oder desinfizierende Lösungen über die Wunde gegossen werden. Eine einfache aber sehr wirksame Methode ist das gründliche Ausduschen mit lauwarmen Wasser.

Fest haftende Beläge und faserreiche Nekrosen müssen mechanisch abgetragen werden. Die folgenden Maßnahmen sind u.U. für den Patienten sehr schmerzhaft und nicht ohne geeignete Anästhesie durchführbar. Hierzu zählen das einfache Abwischen mit sterilen Kompressen, Abtragen mit Schere und Pinzette, Kratzen mit dem ‚Scharfen Löffel’ sowie ein radikales Ausschneiden nekrotischen Materials mit dem Skalpell im Operationssaal.

Weiterhin können enzymatisch aktive Wundsalben unter geeigneten Verbandsmaterialien sowie antibakterielle Wundauflagen mit Aktivkohle und/oder Silberimprägnierung zum Einsatz kommen.

Auch wenn es unter diesen beschriebenen Maßnahmen zunächst zu einer optischen Vergrößerung der Wunde durch Abtragen und Abbau abgestorbener Gewebeanteile kommen sollte gilt:

Das chirurgische Debridement im Operationssaal, im Bett auf Station, im ambulanten Wundpflegebereich ist die Basis eines intensiven Wundmanagements zur effizienten Anwendung moderner Verbandsmaterialien

Die Ultraschall-assistierte Wundbehandlung

Ein innovatives Verfahren zur Wundreinigung

Ultraschall und seine medizinische Anwendung ist schon lange etabliert. Diagnostische Verfahren wie Dopplersonographie und bildgebende Verfahren arbeiten mit einer Schallintensität von 5 bis 10 mW/cm². Die Physiotherapie nutzt die Eigenschaften des Ultraschalls zur Wärmebehandlung. Hierbei kommen Schallintensitäten von 3 bis 5 W/ cm² zur Anwendung. Die Ultraschallchirurgie macht sich unterschiedliche Empfindlichkeiten verschiedener Gewebe zu Nutze, um selektiv arbeiten zu können. Neben etablierten Verfahren in der Neurochirurgie und der plastischen Chirurgie kann nun auch im Bereich der Wundbehandlung von den Eigenschaften des Leistungsultraschalls mit Schallintensitäten von 200 bis 1000 mW/cm² profitiert werden.

Ein entsprechendes Gerät steht von der Firma Söring zur Verfügung. Das fahrbare Gerät besteht aus dem Ultraschallgenerator mit einfach und fehlersicher zu bedienender Leistungsregelung, Handstücken mit Anschluß und Durchflussregelung für die Spüllösung sowie unterschiedlich geformte Sondenspitzen mit innenliegendem Spülkanal. Die Auslösung der Ultraschallerzeugung geschieht über Fußschalter. 

Die erzeugte Ultraschallenergie wird in der Kontaktzone zwischen Sondenspitze und dem Biogewebe umgesetzt. Durch Ultraschall erzeugte Schwingungen können prinzipiell thermische und direkte mechanische Effekte sowie Kavitationen auslösen. Während thermische Effekte bei der Ultraschallwundreinigung vernachlässigt werden können, bewirken die direkten mechanischen Effekte in Verbindung mit der gleichzeitigen Flüssigkeitszufuhr über den Zentralkanal der Sonde eine Verstärkung des Spüleffektes.

Bei den Kavitationen handelt es sich um ein zyklisch implodierendes Mikrovakuum, erzeugt ab einer bestimmten Schallintensität durch die schnellen Schwingungen der Sondenspitze und während der Ultraschallwundreinigung nur in bestimmten Geweben auftretend.Diese Mikroimplosionen bewirken eine Form- und Zustandsänderung im Gewebe, die zur Zerstörung von Bakterien, Vieren und Pilzen sowie zur Mobilisierung von Zell- und Gewebsfragmenten führt. Die Gewebeselektivität schont dabei Gefäßwände und Nervengewebe.

Bei der alltäglichen praktischen Anwendung zur Wundbehandlung auf unserer gefäßchirurgischen Station wird die zu reinigende Wundfläche zunächst mit einem Lokalanästhetikum abgedeckt. Nach entsprechender Einwirkzeit erfolgt  dann die Ultraschallwundreinigung. Aufgrund einer möglichen Aerosolbildung trägt das Bedienpersonal Schutzkittel und Mundschutz. Eine Klarsichtfolie mit Perforation für die Sondenspitze verhindert die gröbere Kontamination der näheren Umgebung. Auf ausreichend saugfähige Unterlagen zum Schutz des Bettes ist ebenfalls zu achten   

Die medizinischen Vorteile der ultraschall-assistierten Wundbehandlung liegen in der nicht läsionalen Reinigung, der zusätzlichen Tiefendesinfektion durch die bakterizide Wirkung der Kavitationen bei gleichzeitiger Ausschwemmung von Bakterienrasen und abschottenden Fibrinbelägen. Dies fördert die Granulationsbildung und bewirkt durch Neutralisierung des sauren Wundmilieus eine nachhaltige Linderung des  Wundschmerzes bei schmerzarmer Behandlung per se.    

Ökonomische Vorteile ergeben sich aus einer beschleunigten Wundheilung mit Senkung der Folgekosten. Die Anwendung am Krankenbett spart außerdem Op-Saal-Kapazität und kann aufgrund der fehlertoleranten Technik auch an das Pflegepersonal delegiert werden. Die einfach durchzuführenden Desinfektionsschritte 

machen eine aufwändige Sterilisation unnötig.