Optimierung der Voraussetzungen für eine erfolgreiche Wundbehandlung 

Im wesentlichen beruht eine unkomplizierte Wundheilung auf einer optimalen arteriellen Versorgung des Wundgebietes, einem optimalen venösen Abfluss, einem ungestörten Lymphabfluss und einem sauberen Wundgrund, frei von Entzündungen und Nekrosen.

  Die optimale arterielle Durchblutung ist notwendig zur Versorgung des Wundgebietes mit Sauerstoff, Nährstoffen, Medikamenten (z.B. Antibiotika), Entzündungsmediatoren und Zellen, die sowohl für die Regeneration als auch für den Aufbau von neuem Gewebe notwendig sind.

Ein gestörter venöser Abfluss bzw. auch ein gestörter Lymphabfluss können trotz optimaler arterieller Durchblutung (d.h. ungestörtem Zufluss zum Wundgebiet) zu einem Gewebsuntergang führen, da es zu einem Rückstau, d.h. zu einer massiven Störung der Mikrozirkulation mit entsprechenden Folgen kommt.

Die Reinigung des Wundgrundes, die Bekämpfung der lokalen Infektion und das Entfernen von Nekrosen und Belägen reduziert die Keimbesiedelung und schafft die Grundlage zum Aufbau eines neuen Gewebes.

Der Patient, der sich mit einer Wunde in der Praxis des Hausarztes einfindet, muss zunächst nicht nur einer Wundinspektion, sondern auch einer Umgebungsuntersuchung unterzogen werden.

Als erstes ist die Anamnese notwendig, die aufdecken muss, ob es sich um eine spontan entstandene Wunde handelt, oder ob ein adäquates Trauma vorliegt. Eine Verkürzung der Gehstrecke im Sinne einer typischen Schaufensterkrankheit (Claudicatio intermittens) weist direkt auf eine arterielle Durchblutungsstörung hin. Die Inspektion der Umgebung, das Hautcolorit (blass, evtl. bläulich livide als Ausdruck einer maximalen Sauerstoffausschöpfung) sowie die Untersuchung der Prädelektionsstellen für Spontannekrosen (Ferse, Innenknöchel, Außenknöchel, Basis des fünften Mittelfußknochens, vorderer Fußballen, Großzehenballen, Interdigital, Nagelfalz) deckt evtl. weitere bereits bestehende oder manifeste Defekte auf. Die körperliche Untersuchung muss sich auf die im Seitenvergleich zu kontrollierende Hauttemperatur sowie den Pulsstatus der (meist unteren) Extremität konzentrieren.  

Diese kurzen, orientierenden Massnahmen mit Anamnese, Inspektion und körperlicher, um eine arterielle Durchblutungsstörung als Ursache oder komplizierende Begleiterkrankung bei einer spontan aufgetretenen, oder aber auch durch Verletzung entstandenen Wunde aufzudecken.

Falls sich hierbei Auffälligkeiten ergeben, muss eine weitere Diagnostik vorgenommen werden.

Zur Verfügung stehen in der Praxis vor allem die Doppleruntersuchung mit Messung der Dopplerverschlussdrucke, des weiteren, allerdings deutlich zeitaufwändiger und wesentlich abhängiger vom Erfahrungsgrad des Untersuchers, ist die Duplexsonografie, die die normale B-Bild-Sonografie mit dem Dopplerverfahren kombiniert und exakte Darstellungen der Blutgefäße in den erreichbaren Abschnitten liefert.

Als letzte, aufwändigste, invasivste und den Patienten am meisten belastende Untersuchung steht die digitale Subtraktionsangiografie zur Verfügung, welche vor allen Dingen bei älteren Patienten meist im Rahmen eines kurzen stationären Aufenthaltes durchgeführt werden muss. Hierbei sind praktisch sämtliche Gefäßbezirke des Körpers exakt darstellbar und es entsteht für den Gefäßchirurgen die Grundlage für  weitere Therapieentscheidungen.

Falls eine Verbesserung der der arteriellen Versorgung eines Wundgebietes notwendig wird,  ist eine Koordination der verschiedenen therapeutischen und diagnostischen Schritte wichtig. Wesentlich ist hier der Zeitfaktor, der von der Wundsituation vorgegeben wird.

Eine chronische, seit Wochen oder Monaten bestehende Wunde erlaubt ein großzügiges Nacheinander der verschiedenen therapeutischen Schritte; eine z.B. durch ein Malum perforans bei einem Diabetiker ausgelöste Plantarphlegmone erfordert jedoch die sofortige chirurgische Entlastung des Eiterherdes.

In der Regel ist die optimale Reihenfolge die lokale Wundbehandlung mit Infektsanierung, anschließend die Optimierung der arteriellen Durchblutung durch nachfolgend erläuterte Verfahren und anschließend die weitere Wundbehandlung (bis zur spontanen Abheilung) oder aber die chirurgische Wunddeckung durch Hauttransplantate, evtl. bis hin zur Grenzzonenamputation, falls Nekrosen vorliegen.  

Infektsanierung

Revascularisation

Wundbehandlung                                         

Die möglichen Verfahren zur Verbesserung der arteriellen Durchblutung umfassen im wesentlichen die Ausschälplastik (die sog. Thrombendarteriektomie),  Bypassverfahren mittels körpereigener Vene oder Kunststoffmaterialien und schlussendlich gibt es die vielfachen Möglichkeiten der interventionellen Verfahren. Durch die vermeintlich geringe Invasivität und die schnelle Durchführbarkeit lwerden etztere sicherlich zu häufig und viel zu unkritisch angewendet.

Die Thrombendarteriektomie, d.h. die Ausschälplastik, kommt für kurzstreckige Verengungen, bzw. kurzstreckige Verschlüsse der arteriellen Strombahnzur Anwendung. Nach Abklemmen der Arterie wird diese längs eröffnet und die arteriosklerotisch veränderten, d.h. verkalkten und verdickten Wandschichten werden ausgeschält. Anschließend wird in den Längsschnitt ein Kunststoffstreifen zur Erweiterung eingenäht.

Bei längerstreckigen Verschlüssen (am Bein klassischerweise der Verschluss der oberflächlichen Oberschenkelarterie, der Arteria femoralis superficialis) kommen Bypassverfahren in Frage. Hier ist es von vielerlei Faktoren abhängig, ob man, falls vorhanden, die körpereigene Vena saphena magna oder aber einen Prothesenbypass aus Kunststoffmaterialien verwendet. Ziel der Bypassversorgung ist es, eine Umleitung von einem Gefäßbezirk mit normalem arteriellem Druck zu einem minderversorgten Gefäßbezirk zu schaffen. Im Prinzip ist jeder Gefäßabschnitt erreichbar; die heutigen mikrochirurgischen Techniken erlauben Bypässe bis auf die Fußarterien.

Die sog. interventionellen Verfahren, d.h. die Katheterverfahren, beinhalten die klassische Aufdehnung mittels Ballon (Ballondilatation), das Einbringen eines Stents (stützendes Metallgitter zum Offenhalten des Gefäßinnendurchmessers), eine Kombination aus beiden Verfahren, die Lyse, d.h. die Auflösung von Blutgerinnseln, sowie am aufwändigsten die Implantation von kurzen Gefäßprothesen, sog. Endografts mittels Katheterverfahren.

In bestimmten Situationen kann der Verdacht bestehen, dass einem längerstreckigen Verschluss einer Schlagader eine Thrombose zugrunde liegt, die lediglich durch eine kurzstreckige Verengung im Verlauf dieser Arteria verursacht wird. Hier kann zunächst mittels Katheterverfahren eine sog. Lyse, d.h. eine Auflösung des Blutgerinnsels im Blutgefäß vorgenommen werden. Wenn dies gelingt zeigt sich die zugrunde liegende Verengung, die dann evtl. mittels Ausschälplastik oder aber einer Ballonaufdehnung behandelt werden kann.

Wichtig hierbei ist, dass jedes Verfahren spezielle Indikationen hat und mitnichten jede in der Angiografie gezeigte Verengung schnell aufgedehnt werden sollte! Jede Ballondilatation (wie auch jede andere Manipulation an der Gefäßwand) führt zu Reaktionen an der aufgedehnten Stelle und kann innerhalb von kürzester Zeit zu einer massiven Verschlechterung der Gesamtsituation führen und zur Anlage von Bypässen zwingen, die ursprünglich niemals notwendig gewesen wären.

  Nach Optimierung der arteriellen Versorgung und evtl. anschließender Sanierung des venösen Abstroms kann in der Regel fast jede Weichteilwunde zur Abheilung gebracht werden. Evtl. sind aber auch einschneidende Maßnahmen, wie Grenzzonenamputationen, nicht zu vermeiden.