Der Anteil von Arterienverletzungen wird auf 0,1 bis 0,2 % sämtlicher Traumen geschätzt.

Iatrogene (arztbedingte) Ursachen sind verantwortlich für 6 bis 40% aller Gefässchäden. 
Ihre Zahl erklärt sich durch die Zunahme "eingreifender" (invasiver) endovasculärer, diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen. 

Offene Traumen, verursacht durch Stich-, Hieb- und Schußwaffen, herrschen in den Ländern der Neuen Welt vor, während in Europa das stumpfe Gefässtrauma (noch) häufiger ist. Es wird verursacht durch Stoß, Überdehnung oder Zusammenwirken von direkten oder indirekten Gewalteinflüssen, wie sie beim Mehrfachverletzten nach Unfällen vorkommen.

Durch zunehmende Erfahrung mit der Versorgung verletzter Gefässe und durch Weiterentwicklung gefässrekonstruktiver Techniken konnte die Amputationsrate (welche im zweiten Weltkrieg 49 % betrug, auf 3 bis 8 % gesenkt werden. 

Verletzungsarten und Diagnosestellung

Der wichtigste Schritt in der Diagnostik besteht darin, überhaupt an die Möglichkeit einer Gefässverletzung zu denken! 
Typische Verletzungsarten ziehen charakteristische Verletzungsformen an den Gefässen nach sich. Eine genaue Aufnahme des Unfallherganges kann daher die Diagnose entscheidend erleichtern.

Es wird unterschieden zwischen direkten und indirekten Gefässverletzungen. 
Direkte Gewalteinwirkung ist verantwortlich für den weitaus größten Anteil (mehr als 95 %) aller stumpfen und scharfen Arterienverletzungen.

Scharfes Trauma führt zu teilweisen Gefässwandläsionen oder kompletten Durchtrennungen. Perforation, Durchtrennung oder Schlitzung der Gefässwand sind die gewöhnlich beobachteten Formen.

Die Diagnose läßt sich durch folgende Hinweise meist einfach stellen:

1. Starke Blutung nach außen,
2. Äußere Wunde mit topographischer Beziehung zum Verlauf eines großen Gefässes,
3. Schwache und fehlende distale Pulse,
4. Ein streng lokalisierter Gefäss-Schaden als typischer intraoperativer Befund.

Die Blutung nach außen ist das häufigste klinische Symptom. Bei vollständiger Durchtrennung einer Arterie läßt jedoch die anfänglich heftige Blutung wegen der Retraktion der elastischen Wandanteile und dem systemischen Blutdruckabfall beim schockierten Patienten nach. Daher hängt die rechtzeitige Diagnose von der Erfahrung und der Sorgfalt des Untersuchers ab. 

Falsche Aneurysmen (große Blutergüsse mit Verbindung zum Areteriensystem) entstehen als Folge kleinerer Verletzungen ohne offensichtliche Blutung. Sie werden in der Hauptsache beobachtet als Komplikationen diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen wie Herzkatheteruntersuchungen oder Angioplastien.
Wesentliches klinisches Zeichen ist ein pulsierender Tumor mit gewöhnlich deutlich vernehmbaren Strömungsgeräuschen.

Arteriovenöse Fisteln treten ebenfalls meist nach kleineren Verletzungen auf. Ihre Symptomatik ist anfänglich oft wenig auffallend, weshalb die Diagnose gelegentlich als Nebenbefund gestellt wird. Stets sollte jedoch daran gedacht werden, wenn das typische Maschinengeräusch bei entsprechender traumatischer Anamnese gehört wird (Beispiel).

Charakteristisch für Gefässverletzungen durch stumpfe Gewalteinwirkung sind folgende Symptome:

1. (Meist) fehlende offene Wunden vom Ort der Gefässverletzung nach außen, häufiger findet sich dagegen ein großer Bluterguß 
2. Klinische Symptome des akuten Arterienverschlusses mit peripherer Durchblutungsstörung.
3. Verschleierung der Diagnose durch schwere Begleitverletzungen, insbesondere Frakturen.
4. Fast immer längerstreckige Wandschäden.

Die Erkennung eines indirekten Gefäßschadens ist nicht immer einfach, insbesondere bei mehrfach verletzten Patienten im hypovolämischen Schock. Stark dislozierte Frakturen im Bereich der Knie- und Ellenbogengelenke ebenso wie Luxationen im Knie-, Ellenbogen- und Schultergelenk sind verdächtig auf Gefässbeteiligung durch Überstreckung.

Zu den indirekten Gefässverletzungen zählt der traumatische Arteriospasmus, der einen mechanisch ausgelösten, umschriebenen "Gefässkrampf" (Arteriospasmus) einer im übrigen intakten Arterie darstellt. Betroffen sind meist Extremitätenarterien mit Bevorzugung der Beine. Der Arteriospasmus ist ein ernst zu nehmendes Krankheitsbild und kann zu Teilverlusten von Extremitäten führen.

Bei Verletzungen der Arme und Beine, insbesondere bei Frakturen und Luxationen muß daher die Überprüfung der peripheren Durchblutung mit in die Routinediagnostik einbezogen werden. Fehlen nach erfolgreicher Schockbehandlung und Reposition der Fraktur oder Luxation die peripheren Pulse noch immer, so muß die Arteriographie (Röntgendarstellung der Gefäße) gefordert werden.

Die Erkennung eines Gefässtraumas im Thorax oder Bauch kann besonders bei Mehrfachverletzungen schwierig sein. Nicht selten werden intrathorakale und intraabdominale Blutungen durch eine begleitende Schädelverletzung mit Bewußtlosigkeit verschleiert.

Intrathroakale Gefässverletzungen (im Brustkorb) werden sowohl bei Thoraxkontusionen, als auch bei plötzlichen Dezelerationstraumen beobachtet. Nur 5% dieser Patienten erreichen lebend die Klinik. Etwa 1/5 aller Patienten mit subadventitieller Aortenruptur haben eine Überlebenschance. Wenn der Schaden nicht primär behoben wird, können sich falsche Aneurysmen mit der Gefahr der zweizeitigen Ruptur entwickeln.

Stumpfes Bauchtrauma, verursacht durch Kompression oder Deceleration, kann zur freien Ruptur größerer Gefässe führen. Daneben kommen auch Thrombosen von Nierenarterien und Mesenterialgefässen durch Intimadissektion vor. Eindeutige Ischämiezeichen distal einer Aortenverletzung zeigen sich aber nur bei einem Viertel bis zu einem Drittel derartig verletzter Patienten; bei den übrigen lassen sich noch Pulse distal der Verletzung nachweisen.

Das ausschlaggebende diagnostische Merkmal für eine größere intrathorakale oder intraabdominelle Gefässverletzung ist der trotz intensiver Infusions- und Transfusionsbehandlung zunehmende Verblutungsschock. Bessern sich die Kreislaufverhältnisse unter den erwähnten Maßnahmen nicht, so ist die sofortige chirurgische Intervention mit Ausschaltung der Blutungsursache die einzig erfolgversprechende Möglichkeit. Stabilisieren sich die Kreislaufverhältnisse jedoch ausreichend, so kann beim Mehrfachverletzten die Angiographie gleichzeitig den Verdacht auf eine Verletzung parenchymatöser Organe, wie z.B. der Niere, der Milz, oder der Leber bestätigen oder ausschließen und eine vermutete Gefässverletzung aufdecken.

Verletzungen supraaortischer Äste (Halsschlagadern) durch stumpfe Gewalt sind leichter erfaßbar. Große mediastinale oder subkollare Hämatome lassen solche Verletzungen vermuten. Unterschiedliche Blutdruckwerte an den oberen Extremitäten deuten auf Subklaviaverletzungen hin. Die vollständige Unterbrechung des Blutstromes einer Halsschlagader geht meistens mit Halbseitensymptomen einher.

Therapie

Die Erhaltung des Lebens kann heute nicht mehr als das maßgebende Behandlungsziel bei Gefässverletzungen gelten. Die therapeutischen Maßnahmen müssen darauf abzielen, den Verletzten so vollständig wieder herzustellen, daß eine Wiederaufnahme der normalen Lebensgewohnheiten möglich wird.

Unter den Erstmaßnahmen nimmt die Kontrolle der Blutung den wichtigsten Platz ein. Blutstillung sollte möglichst rasch nach dem Unfall und stets vor dem Transport des Verletzten erreicht weden. 
Mit einem festen Druckverband (gezielt angelegt!) wird im allgemeinen immer eine ausreichende Blutstillung erreicht. 
In besonderen Fällen muß eine Arterie auch durch vorübergehende manuelle Kompression (mit der Hand) abgedrückt werden. 
Auch bei starken Blutungen ist das in manchen "Erste Hilfe-Anweisungen" immer noch beschriebene Abbinden heute nicht mehr gerechtfertigt. In der Vergangenheit hat diese Art der Blutstillung zu einer Reihe von vermeidbaren Amputationen geführt. Eine richtige Druckdosierung ist gewöhnlich mit Tourniquets, gleich welcher Art, nicht möglich, wobei mit zusätzlichen Schädigungen der Weichteile, Arterien, Venen und Nerven gerechnet werden muß. Daneben wird nicht nur die über Kollateralen noch vorhandene Restdurchblutung der ischämischen Extremität, sondern auch der venöse Rückstrom durch die unverletzten Venen unterbrochen. Ligaturen und traumatisierende Arterienklemmen sollten ebensowenig Verwendung finden, da durch zusätzliche Wandschädigungen u.U. eine End-zu-Endnaht unmöglich gemacht wird. 
Frakturen sollten eingerichtet und provisorisch ruhiggestellt werden.

Bei intrathorakalen oder intraabdominellen Gefässverletzungen ist jeder Versuch einer lokalen Blutstillung außerhalb der Klinikk illusorisch. Derart Verletzte müssen so rasch wie nur irgend möglich unter ärztlicher Begleitung mit dem Hubschrauber in ein Schwerpunkt-Krankenhaus gebracht werden. Die Schockbehandlung soll bereits am Unfallort einsetzen und muß während des gesamten Transportes mit geeigneten Blutersatzmitteln fortgesetzt werden.

Die chirurgische Therapie zielt in erster Linie auf die Wiederherstellung der Gefässkontinuität ab. Bei Gefässverletzungen an den Extremitäten wird dieses Ziel vorzugsweise durch End-zu-End Anastomosierung erreicht. 
Defektstrecken bis zu 2 cm können durch Mobilisation ohne Interponat versorgt werden. Werden Defektüberbrückungen notwendig, so darf wegen der langen Lebenserwartung der meist jugendlichen Patienten und der hohen Infektionsgefahr in kontaminierten Wunden nur körpereigenes Venenmaterial verwendet werden.

Bei erhaltener äußerer Gefässkontinuität mit peripheren Ischämiezeichen ist das Gefäss sorgfältig zu untersuchen. Thrombosen durch Intimaruptur müssen erkannt und auch distal des Gefässverschlusses beseitigt werden. Der geschädigte Gefässabschnitt wird vollständig reseziert und durch ein Interponat ersetzt. Intraoperative Arteriographie stellt die einwandfreie Durchgängigkeit des Gefässes distal und proximal der Verletzung sicher. Scharfe, teilweise Wandverletzungen werden, je nach Größe, übernäht oder mit einem Venenpatch versorgt. Distal des Ellenbogen- und Kniegelenks ist die Arterienligatur nur dann erlaubt, wenn mindestens noch eine Arterie sicher erhalten ist. Große Venen oberhalb des Kniegelenkes werden nach Möglichkeit rekonstruiert.

Wenn auch in manchen extremen Fällen von Gefässverletzungen der Einsatz aller Möglichkeiten der zeitgemäßen Chirurgie und Intensivbehandlung zu guten Erfolgen führen kann, so sollte nicht vergessen werden, daß gerade der geschulte und erfahrene Gefässchirurg - insbesondere bei Mehrfachverletzungen - die primäre Amputation gelegentlich als die schonendere Alternative zur Rekonstruktion mit ungewissem Ausgang vertreten darf .

Intraabdominelle Gefässverletzungen stellen regelmäßig eine Herausforderung an den Chirurgen dar. Als bester Zugang zu den großen Gefässen hat sich beim Notfall die mediane Laparotomie erwiesen. Nach manueller Blutungskontrolle und übersichtlicher Darstellung lassen sich Verletzungen der Aorta meist durch direkte Naht beheben. Quetschungen oder Ausrisse der Nierenarterien oder der oberen Mesenterialarterie sind durch Reinsertion in die Aorta oder mit Venentransplantaten zu versorgen. Arteria mesenterica inferior und Lumbalgefässe können gewöhnlich ohne Gefahr ligiert werden.

Vena-iliaca- und Vena-cava-Verletzungen sind weit schwieriger zu handhaben als Aortenverletzungen. Eine einigermaßen ausreichende Blutungskontrolle wird durch kräftigen manuellen Druck proximal und distal der Läsion erreicht. Läßt sich die Gefässkontinuität wegen ausgedehnter Zerreissung nicht wieder herstellen, so ist unterhalb der Nierenveneneinmündungen die Kavaligatur möglich.

Die Behandlung der Carotisverletzungen hängt von den Symptomen des Patienten ab. Bei bereits eingetretener Hemiplegie sehen wir von einer Wiederherstellung verschlossener oder durchtrennter Halsschlagadern ab. Bei asymptomatischen Patienten oder nur geringen neurologischen Ausfällen (vor allem bei sehr jungen Patienten) wird eine Rekonstruktion durchgeführt .

Komplikationen nach Gefässverletzungen

Die wichtigste Voraussetzung zur Vermeidung schwerer Komplikationen nach Gefässverletzungen ist die Kürze der Ischämiezeit.

Sie wird im wesentlichen nicht durch die Geschwindigkeit des Transportes (der ja durch großzügigen Einsatz von Hubschraubern optimal gelöst ist) bestimmt, sondern durch den Zeitpunkt der Diagnosestellung, also durch die Qualität der Erstuntersuchung.

Mehrere Autoren haben sich klinisch und experimentell mit dem sogenannten Tourniquet-Syndrom befaßt, welches nach Ischämiezeiten von vier bis sechs Stunden auftritt. Pathophysiologisch führt die lokale Muskelzellschädigung zum postischämischen Ödem und unbehandelt über einen Volumenmangelschock mit Hyperkaliämie, Acidose und Myoglobinurie schließlich zum akuten Nierenversagen.

Wichtigste therapeutische Prinzipien, um dieser gefürchteten Komplikation vorzubeugen, sind:

Großzügige Volumenzufuhr (schon vor Wiederöffnung der Blutbahn beginnend) und forcierte Diurese unter Intensivüberwachungsbedingungen.

Da das postischämische Ödem durch Druckzunahme in den Faszienlogen der Extremität zur weiteren Muskelzell- und Nervenschädigung führt, muß bei längerdauernder Ischämie (jenseits der 6-Stunden-Grenze zwingend) eine ausgedehnte Fasziotomie durchgeführt werden.

Durch frühzeitige Gabe von Antibiotika (beginnend mit der stationären Aufnahme) wurde die Infektionsrate bei offenen Verletzungen gesenkt. Die schwerste Komplikation bei eingetretener Infektion ist die Anastomosenblutung, welche beim nicht überwachten Patienten häufig tödlich endet. An dieser Stelle soll nochmals darauf hingewiesen werden, daß beim Gefässverletzten, nicht zuletzt wegen der besseren Widerstandskraft gegen Infektionen,möglichst nur autologe Venen als Arterienersatz verwendet werden sollen. 

Die Behandlungsrichtlinien bei Infektionen nach Gefässverletzungen folgen den sonst in der septischen Gefässchirurgie üblichen, also Drainage des infizierten Gebietes, wenn möglich extraanatomische Umleitung. Bei Allgemeininfekten oder anhaltender Blutungsgefahr darf mit der Amputation einer infizierten Extremität nicht gezögert werden.

Zusammenfassung

Die Verdachtsdiagnose " Gefässverletzung " ist in den meisten Fällen einfach zu stellen, wenn an die Möglichkeit der Gefässbeteiligung gedacht wird.

Bei der akuten Blutung ist der festsitzende Druckverband allen anderen Erstbehandlungsmaßnahmen vorzuziehen.

Jeder Chirurg sollte in der Lage sein, Patienten mit akuten Gefässverletzungen so zu versorgen, daß eine vorläufige Blutstillung und Kreislaufstabilisierung erreicht wird. Zur endgültigen chirurgischen Versorgung soll der Patient jedoch einem gefässchirurgischen Zentrum zuverlegt werden. 

Jede Gefässverletzung stellt eine Indikation zur chirurgischen Wiederherstellung dar und die Indikation kann nur im gefässchirurgischen Zentrum gestellt werden. Je erfahrener der damit betraute Gefässchirurg in der besonderen Problematik ist, umso mehr werden wir dem eingangs gestellten Behandlungsziel gerecht, nämlich nicht nur das Leben oder die betroffene Extremität zu erhalten, sondern den Verletzten möglichst vollständig wiederherzustellen, so daß er seine normalen Lebensgewohnheiten wieder aufnehmen kann.