Klinik für operative und interventionelle Gefässchirurgie

Venöse Durchblutungsströungen

Die Entstehung der venösen Insuffizienz

Während die arterielle Blutströmung von der Kraft des Herzens erzeugt wird, muß der venöse Blutrückstrom zum Herzen sozusagen passiv erfolgen und außerdem muß er entgegen die Schwerkraft (hydrostatischer Druck) erfolgen. Dies ist erst durch die Venenklappen möglich. Durch die Muskeltätigkeit der Beine werden die dünnwandigen Venen bei der Muskelanspannung leer gepreßt und damit das Blut darin nach oben verdrängt. Die Venenklappen verhindern danach den Rückstrom des Blutes, so daß sich die Venen nur von unten wieder auffüllen können bis sie dann erneut leergepreßt werden. Man kann sich dies am besten mit einem Paternosteraufzug bildlich vorstellen. Im Bereich des Bauches und der Brust wird dann die Sogwirkung durch die Ein- und Ausatmungstätigkeit und die Herztätigkeit wirksam. 
Diese Funktionsweise des Venensystems bedingt auch schon die häufigste Erkrankung, die Krampfaderkrankheit (Varikose), bei der nämlich die dünnen Venenwände zu weit werden und die Venenklappen ihre Schlußfähigkeit verlieren. Da dadurch dann eine längere Blutsäule auf den tiefer gelegenen Venenklappen und der Venenwand lastet, kommt es danach fortschreitend auch zu einer Ausweitung dieser Venenwände und einer Schließunfähigkeit dieser Venenklappen. 

Häufigkeit der Krampfadererkrankung

Der Anteil von Venenerkrankungen in der erwachsenen Bevölkerung liegt zwischen 15 und 25%. 
Ca. 6 Mill. Bundesbürger sind also venenkrank.
Eine schwere, behandlungsbedürftige Krampfadererkrankung liegt bei ca. 5% (1,5%Mill).

Einteilung der venösen Insuffizienz

Nach diesem Prinzip der Entstehung von Krampfadern und der Veneninsuffizienz wird die Stammvarikosis in 4 Stadien eingeteilt. 
Das Stadium I entspricht einer Schlußunfähigkeit der Venenklappe an der Einmündung der großen oberflächlichen Hautvene an der Innenseite des Beines (V. saphena magna). 
Stadium II bedeutet eine Insuffizienz der Venenklapen bis zum Knie, 
Stadium III bis zum Unterschenkel und 
Stadium IV bis zum Fuß. 
Durch den kontinuierlichen Rückstrom des Blutes aus oberfächlichen Venen ins tiefe Venensystem kommt es zur Überlastung des tiefen Venensystems und schließlich führt dies zum chronisch venösen Stauungserscheinungen. 

-Einteilung der chronisch venösen Insuffizienz (CVI)
Die Einteilung der chronisch venösen Insuffizienz (CVI) erfolgt in 3 Stadien.
Stadium I : Ödeme ("Wasser in den Beinen"), 
Stadium II : typische bräunlich, bläulich dünne Haut (trophische Hautstörungen), Stadium III :Unterschenkelgeschwür, "offenes Bein"(Ulcus cruris).

Beschwerdebild 

Zur Behandlung der Krampfadererkrankung führen außer kosmetischen Gründen (auch hier ist jedoch ein Wunsch nach Behandlung völlig verständlich und gerechtfertigt) Beschwerden wie Müdigkeit, Beinschwere, gehäufte Wadenkrämpfe, in schwereren Fällen Ödeme und Spannungsgefühl, Hautveränderungen mit Juckreiz und schließlich schmerzhafte Ulcera crures. Der Reihenfolge der Häufigkeit nach treten Schmerzen, Schwellung, Schweregefühl, Krämpfe und Juckreiz auf.

Therapie von Venenerkrankungen

Bei der venösen Behandlung gehören zum Behandlungsspektrum Gymnastik, Bewegungsbäder, Unterschenkelgüsse und die Kompressionstherapie.

--Konservative Therapie durch Kompressionsbehandlung

Wann ist eine Kompressionsbehandlung sinnvoll?
-Als vorbeugende Maßnahme bei Menschen, die beruflich viel stehen oder sitzen müssen, bei familiärer Vorbelastung und bei schwangeren Frauen.
-Bei Patienten mit beginnender Varikose.
Aus der Entwicklung der Varikosis geht hervor, daß besonders Personen gefährdet sind, die wenig körperliche Bewegung haben und eine vorwiegend sitzende oder stehende Tätigkeit ausüben. 
Besonders ungünstig ist einengende Kleidung, die den venösen Rückstrom zusätzlich behindert. 
Daraus ergibt sich der erste Ansatzpunkt in der Behandlung von Venenerkrankungen, die Kompressionstherapie. Am einfachsten wirkt man sich ausweitenden Venen entgegen, in dem man von außen Druck auf sie ausübt. Es gibt heutzutage auch modisch attraktive und völlig unauffällige Kompressionsstrümpfe, die problemlos am Arbeitsplatz getragen werden können. Die Kompressionsstrümpfe werden nach ihrem Anpreßdruck in 4 Kompressionsklassen eingeteilt . 
Bereits die Kompressionsklasse I mit dem leichtesten Gegendruck kann eine erstaunliche Wirkung haben. Die meisten Beschwerden einer beginnenden Krampfadererkrankung können damit behoben werden bzw. eben auch eine optimale Vorbeugung gegen eine weitere Verschlechterung betrieben werden. 
Der Anpressdruck bei Kompressionsklasse I beträgt 20 mmHg. Bereits dieser geringe Druck führt dazu, daß die oberflächlichen Venen entleert bleiben und das Blut hauptsächlich über die tiefen Venen abfließt, die dadurch auch einen wesentlich höheren Blutfluß haben. Dadurch wird auch einer Gerinnselbildung im Venensystem (Thrombose) vorgebeugt. Mit entsprechenden Kompressionsklassen kann fast jede Krampfadererkrankung suffizient behandelt werden. Diese Strümpfe sind in allen Längen und Weiten oder auch als Kompressionsstrumpfhose verfügbar. 
Ein Kompressionsstrumpf sollte natürlich nicht ein Alibi für eine mangelnde Bereitschaft sich ausreichend zu bewegen sein. 
Aber z.B. am Arbeitsplatz ist es nun vielfach nicht möglich, sich ausreichend zu bewegen. Bewegung ist die beste Vorsorge gegen eine Verschlimmerung des Venenleidens. Eine zusätzliche Kompression kann jedoch auch beim Sport den Effekt noch steigern. Bei körperlich schwerer Berufsarbeit (also viel Bewegung) fanden sich ein Drittel weniger Venenerkrankungen als in der Gesamtbevölkerung. 
--Konservative Therapie durch Venenverödung

Domäne der Verödungsbehandlung (Sklerosierung) sind die vorwiegend kosmetisch störenden Varizenformen der oberflächlichen Seitenastvarikose, der netzförmigen (retikulären) Venenzeichnungen und der Besenreiser-Varizen.
Ein Dauerverschluß einer insuffizienten V. saphena magna Mündung und von insuffizienten Verbindungsvenen ist durch eine Sklerosierung nur schwer zu erzielen. 
Die Behandlung von kleinen oberflächlichen Venen ist durch Einspritzen von Sklerosierungsmedikamenten in die Vene, durch Elektrokoagulation, sowie durch eine Lasertherapie möglich. Beide Verfahren benützen die Hitze-"Verkochung" als therapeutisches Prinzip. Beim Argon-Laser ist der Erfolg bei roten Gefäßzeichnungen günstiger als bei bläulichen, da das Strahlenspektrum im blau-grünen Bereich mit einer Wellenlänge von 500 - 600 nm liegt. Vorteil der Lasertechnik ist, daß sie Hautkontakt vermeidet und einen geringeren Hautschaden setzt als die Elektrokoagulation. 
Diese Therapieprinzipien kommen nur bei oberflächlichen Venenzeichnungen, Besenreiser- und retikulären Varizen in Frage und nicht bei ausgedehnteren varikösen Veränderungen. 

--Chirurgische Therapie der
  
Varikose ohne Ulcus
Die chirurgische Behandlung der Varikosis hat ihre Domäne in der Behandlung von Mündungsklappeninsuffizienz von V. saphena magna und V. saphena parva, der sogenannten "Hauptkrampfadervenen" am Ober- und Unterschenkel. 

Grundprinzip der Erkrankung ist die Schlußunfähigkeit der Klappen vor der Einmündung ins tiefe Venensystem. Diese führt zu einer Flußumkehr vom tiefen ins oberflächliche Venensystem und zu einer dauernden hydrostatischen Belastung der oberflächlichen Venen. 

Ziel jeder chirurgischen Behandlung dieser Varikoseformen ist die Unterbrechung des pathogentischen Kreislaufes durch die Unterbindung und Beseitigung der insuffizienten Verbindungswege zwischen tiefem und oberflächlichem Venensystem, um somit ein Übergreifen der Veränderungen auf die wichtigen tiefen Beinvenen zu verhindern. 

Varikose mit Ulcus bei CVI

Ist auf dem Boden einer CVI bereits ein Ulcus aufgetreten (Stadium III), so bedeutet das eine wesentlich aufwendigere und langwierigere Behandlung als ohne.
Vor jeder Ulcusbehandlung muß eine Varizenoperation erfolgen, um den venösen Druck vom erkrankten Gewebe zu nehmen.
Kleinere Ulcera können durch regelmäßige tägliche Verbandswechsel danach zur Abheilung gebracht werden.
Bei größeren Ulcera (Durchmesser >1 cm) bedarf es zusätzlich chirurgischer Eingriffe, um einen dauerhaften Erfolg zu garantieren.
Dabei wird das Ulcus vom kranken und verändertem Gewebe radikal befreit. Dann muß das gesunde und gut durchblutete Granulationsgewebe aus der Tiefe nachwachsen.
Ist dies ausreichend geschehen, werden die offenen Stellen in einem weiterem Eingriff mit Eigenhaut (Spalthaut) vom gleichen Bein gedeckt.
Eine sorgfältige Hautpflege und lebenslange Kompression des Beines sichern den Erfolg auf Dauer.
 

Therapie der Venenthrombose

Eine Gerinnselbildung im Venensystem muß unterschiedlich ernst genommen und behandelt werden, je nach dem ob die Oberflächenvenen befallen sind (oberflächliche Venenentzündung = Thrombophlebitis) oder die Gerinnsel im tiefen Venensystem sitzen (tiefe Venenthrombose = Phlebothrombose). 
Während die erste Form nur sehr schmerzhaft und unangenehm sein kann und mit typischen Entzündungszeichen (Rötung, Verhärtung der Vene, ziehende Schmerzen) verläuft, ist die tiefe Venenthrombose (zunächst sehr uncharakteristisches Beschwerdebild, Ziehen, Beinschwere, Schwellung, schließlich Wasser in den Beinen) sehr gefährlich, wegen der Gefahr einer Abschweifung der Gerinnsel in die Lunge (Lungenembolie). 
Diese häufig tödliche Komplikation trat besonders früher bei jungen Leuten nach Operationen auf, bei denen eine kurze Bettlägrigkeit ohne entsprechende Bewegung der Beine gegeben war. 

Die oberflächliche Thrombophlebitis wird ambulant mit entzündungshemmenden Salben und Medikamenten und einer Kompressionsbehandlung therapiert.

Die tiefe Venenthrombose erfordert eine Krankenhausbehandlung mit einer "Verdünnung" des Blutes (Antikoagulation), evtl. eingreifenden Maßnahmen wie einer gerinnselauflösenden Therapie (Lysetherapie) oder auch einer operativen Entfernung der Gerinnsel (operative Thrombektomie). 

Die Phlebothrombose kann schwere Spätfolgen hinterlassen, in Form der bereits erwähnten chronisch venösen Insuffizienz, da durch die Gerinnselbildung im Venensystem auch die sehr empfindlichen Venenklappen zerstört werden. Dieses schwere und unangenehme Krankheitsbild ist kaum behandelbar und führt zu einem chronischen Schwellungszustand der Beine mit Störungen der Hautdurchblutung, Hautverfärbung und schließlich Geschwürsbildung. 
Die einzige Möglichkeit besteht fast darin, ständig Kompressionsstrümpfe mit einem hohen Anpreßdruck zu tragen. Diese Strümpfe sind jedoch oft nicht angenehm und besonders im Sommer für den Kranken sehr belastend. 

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