Operations- und Behandlungsverfahren bei der Varicosis

I. Das klassische Stripping („Herausziehen“) nach Babcock

Bei diesem Verfahren werden funktionsuntüchtige Venenanteile, bei denen die Venenklappen nicht  mehr funktionieren und die chronisch erweitert sind, entfernt.

Hauptsächlich findet das Verfahren zur Entfernung der Vena saphena magna (lange Vene an der Innenseite des Beines, die von der Leiste bis zum Innenknöchel reicht) Verwendung.

Hierzu ist eine Freilegung der Vene knapp ober- oder unterhalb des Innenknöchels erforderlich sowie in der Leiste.

In der Leiste ist jedoch sowieso eine korrekte und konsequente Operation notwendig, weil hier sehr viele Venenseitenäste einmünden (dieser Venenstern die sog. Krosse).

Wenn man diese an gleicher Stelle wie die Vena saphena magna einmündenden Seitenäste nicht entfernt sind sie der Ausgangspunkt einer Rezidivvaricosis.

Gerade hier werden operationstechnisch die meisten Fehler gemacht, da sich viele sog. Varizenoperateure nicht genügend sicher und nicht genügend vertraut mit der Anatomie sind, um wirklich bis an die Einmündung in das tiefe Venensystem freizulegen.

Häufig wird leider nur oberflächlich unter der Haut die lange Oberschenkelvene abgetragen und eine erneut auftretende Varicosis ist praktisch vorprogrammiert.

Nach Freilegung der Vene wird von unten ein flexibler Draht oder auch eine Kunststoff-Sonde eingeführt und nach Möglichkeit bis zur Leiste hochgeschoben. Wenn dies wegen des geschlängelten Verlaufes der Vene nicht möglich sein sollte wird an der Stelle, an der der Stopp ist, freigelegt und die Vene hier eingebunden.

Ansonsten wird die Vene befestigt und vorzugsweise in der Weise entfernt, dass sie wie ein Handschuhfinger nach innen umgestülpt wird. Dies hat den Vorteil, dass die Entfernung aus dem Gewebe möglichst schonend erfolgt.

Einmündende Seitenäste werden bei der Methode natürlich abgerissen und können Blutergüsse verursachen.

Es ist deshalb notwendig, sofort nach dem sog. Stripping der Vene einen Druckverband anzulegen.

Wenn größere Verbindungsäste einmünden müssen diese über gesonderte Schnitte freigelegt und sorgfältig umstochen oder unterbunden werden.

Seitenäste werden über Mikroincisionen, also etwa 2 bis 3 mm lang, in der Häkchenmethode nach Varady entfernt.

Diese Narben sind praktisch unsichtbar.

Das o. beschriebene Verfahren ist unser bevorzugtes Operationsverfahren, da es ohne Einbringung chemischer Mittel (Verödungstherapie) eine sichere Beseitigung der insuffizienten, also nicht funktionierenden Venen, erlaubt und eben besonders in der Leiste die zahlreich einmündenden Seitenäste zuverlässig entfernen kann.

Durch eine Hochlagerung des Beines während der Operation und einen unmittelbar postoperativ angepassten Kompressionsstrumpf kann die Entwicklung von Hämatomen (Blutergüsse)  in den meisten Fällen sehr gering gehalten werden.

II. Lasertherapie der Varicosis

Es erstaunt immer wieder, welchen geheimnisvollen Zauber offensichtlich die Lasertherapie auf Patienten ausübt.

Offenbar wird damit eine Wunderwirksamkeit verbunden. Dies ist zweifellos nicht der Fall.

Die endovenöse Lasertherapie hat das gleiche zum Ziel wie die operative Entfernung funktionsloser Venenanteile. Der Weg ist allerdings ein anderer.

Dabei wird eine Lasersonde, ähnlich wie die Babcock-Sonde in die Vene eingeführt. Danach wird schrittweise die Lasertherapie durchgeführt, indem Laserenergie freigesetzt wird. Es handelt sich also sozusagen um ein endoluminales „Verschweißen“ der Vene von innen durch Hitzeeinwirkung. Dadurch thrombosiert die Vene innen und wird schließlich zunächst in einen Strang umgewandelt, schließlich vom Körper resorbiert.

Der Nachteil des Verfahrens, das sich derzeit allerdings auch erst in der Versuchsphase befindet, liegt darin, dass an der Einmündung in das tiefe Venensystem in der Leiste der Verschluss der Venenseitenäste nicht sicher durchgeführt werden kann.

Wegen der Gefahr der Hitzewirkung auch auf die tiefe Vene kann man nicht so präzise an die direkte Einmündung herangehen wie auf chirurgischem Wege.

Deshalb werden bei diesem Verfahren entweder die sog. Krosse-Venen belassen (wodurch natürlich eine Rezidivvaricosis sehr wahrscheinlich wird) oder es erfordert ebenso den Schnitt in der Leiste und die chirurgische Operation in diesem Bereich.

Der Schnitt unten muss sowieso bleiben, da die Lasersonde genauso eingeführt werden muss wie die Babcock-Sonde.

Ein ähnliches Prinzip wie die Lasertherapie verfolgt die Radiowellen-Sklerosierung. Hier wird durch Radiowellen ebenfalls mit Hitze ein Verschweißen der Vene innen durchgeführt.

Die Lasertherapie der Varicosis ist also kein Wunderverfahren, sondern hat im Gegenteil zur klassischen Methode den Nachteil, entsprechend teuer zu sein und ist in ihren Langzeitergebnissen noch gar nicht überprüft.

Eine verschweißte oder auch thrombosierte Vene hat nämlich auch eine große Tendenz, sich wenigstens teilweise wieder zu eröffnen und damit Blut zuführen. Auch dies kann zu einem Wiederauftreten der Varicosis beitragen.

III. Verödungstherapie der Varicosis

Das gleiche Prinzip wie die beiden vorherigen Verfahren, nämlich funktionsuntüchtige Venen entweder zu entfernen oder wie vorher erwähnt zu verschweißen, verfolgt die Verödungstherapie. Durch Injektion eines stark reizenden Mittels (meistens Aethoxysklerol) wird eine Schädigung der Veneninnenwand hervorgerufen und die nachfolgende Entzündung führt zu einem Verkleben der Venenwände.

Dieses Verfahren hat seine Hauptvorteile bei der Beseitigung von kleinen Venen, wie Besenreiservarizen oder einer netzartigen Venenzeichnung (retikuläre Varicosis).

Bei Einspritzen in große Venen besteht immer die Gefahr, dass das Mittel unkontrolliert in den Blutkreislauf abgeschwemmt wird und es sind hier Todesfälle beschrieben worden.

Nachteil des Verfahrens ist bei der Anwendung an großen Venen, dass es zu einer stärkeren entzündlichen Reaktion kommen kann.

Die Thrombosierung der Vene und der nachfolgende Abbau des Blutes kann dazu führen, dass sich die Venen als braune Streifen in der Haut abzeichnen. Ebenso wurde bereits vorher beim Laserverfahren erwähnt, dass sich eine thrombosierte Vene sehr leicht wieder rekanalisieren kann und damit der Zustand wie vorher vorliegt.

Dies gilt auch für die Verödungstherapie.

Zweifellos hervorragende Ergebnisse hat die Verödungs-(Sklerosierungs-)-therapie, jedoch wie vorher bereits erwähnt bei der Beseitigung von kleinen Venen wie Besenreiser und retikulären Varizen.

Hier handelt es sich um ein einfaches und kostengünstiges Verfahren.

IV. Die CHIVA-Methode (Cure Conservatrice et Hémodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire)

  ist ein Verfahren, das in letzter Zeit stark propagiert wurde und m.E. eine völlig überzogene Reklame erfahren hat.

Das Verfahren ist hauptsächlich im mediterranen Bereich verbreitet. Es basiert auf der Vorstellung, dass sich Krampfadern (varikös erweiterte Venen) wieder auf einen normalen Durchmesser zurückverwandeln können, wenn der durch die Schädigung der Venenklappen bedingte, erhöhte Druck auf dem Venensystem beseitigt wird.

Wenn sonst der Blutdruck in den Venen durch die Venenklappe von peripher, also vom Fuß nach oben geleitet wird, tritt bei einem Venenklappenschaden ein umgekehrter Blutfluss auf.

Diese Methode erfordert eine detaillierte und umfangreiche farbduplexsonografische (Ultraschall) Untersuchung.

Durch Unterbindung bestimmter Gefäße, die eben diesen umgekehrten Blutstrom bewirken, wird versucht, den Blutstrom wieder zu normalisieren.

Bei einem Frühstadium der Varicosis ist durchaus denkbar, dass man damit den gewünschten Erfolg erreichen kann.

Nach unserer Erfahrung stellen sich aber meistens Patienten mit sehr ausgeprägter Krampfaderbildung vor.

Hier ist eine solche Therapie nicht möglich und es ist sicher auch nicht möglich, damit eine Rückbildung dieser stark veränderten Venen zu erreichen.

Wie jede neue Methode wurde die CHIVA -Methode auch in der Laienpresse stark propagiert.

Es ist grundsätzlich natürlich auch ein bestechender Gedanke, dass man ohne Entfernung der Vene diese wieder „gesund“ macht. Allerdings ist dies, wie bereits vorher erwähnt, wenn überhaupt, nur in Frühstadien möglich.

Wegen des unbewiesenen Wertes des Verfahrens erfolgt derzeit auch noch keine Kostenübernahme des Behandlungsverfahren durch die gesetzlichen Krankenkassen.

. V. Die ESDP (Endoskopisch subfasziale Perforansvenendissektion)

Dieses Verfahren, das 1985 von dem deutschen Chirurgen Hauer erstmals beschrieben worden ist, dient dazu, die Perforansvenen (Verbindungsvenen zwischen tiefem und oberflächlichem Venensystem) auf endoskopischem Wege mit einem kleinen Schnitt zu unterbrechen.

Der große Vorteil dieses Verfahren ist, dass man bei Vorliegen von Unterschenkelgeschwüren von einem Bereich aus operieren kann, wo die Haut noch intakt und deshalb die Infektionsgefahr deutlich verringert ist.

Es gibt keinen Zweifel daran, dass das Verfahren bei dieser Indikation, also bei Vorliegen von Hautveränderungen oder sogar offenen Geschwüren, eine sehr sinnvolle Behandlungsmaßnahme und eine Bereicherung der chirurgischen Möglichkeiten ist.

Wie jedes instrumentell operative Verfahren, das das Etikett „minimal-invasiv“ aufgeklebt erhält, wurde das Verfahren jedoch durch eine intensive Propagierung der daran interessierten Industrie und auch aus Reklamegründen von Ärzten auch dann angewandt, wenn sich die Notwendigkeit dazu gar nicht ergab.

Bei Vorliegen einer normalen Varicosis mit Perforansinsuffizienzen ist normalerweise die Haut nicht geschädigt.

Hier kann durch eine sorgfältige farbduplexsonografische Untersuchung ganz exakt lokalisiert werden, wo die geschädigten und nicht mehr funktionierenden Perforansvenen von innen nach außen durchtreten und sie können über einen kleinen, 2 bis 3 cm langen Schnitt hier auch sehr gezielt unterbrochen werden.

Von diesen Schnitten aus kann dann ebenfalls mit der Häkchenmethode nach Varady das umgebende Venengeflecht, das durch die insuffiziente Perforansvene hervorgerufen wird, gleich mit aus dem Unterhautfettgewebe entfernt werden.

Wenn in dieser Indikation nur zur Perforansunterbrechung das Verfahren der ESDP angewendet wird so ergeben sich häufiger ausgeprägte postoperative Schmerzen und auch Gefühlsstörungen.

Man muss beim Eingehen mit dem Endoskop unter die Muskelumhüllung (unter die Faszie), um sich einen entsprechenden Raum zu schaffen, um die Perforansvenen bildlich darstellen und dann dort unterbrechen zu können.

Bei normalen Varizen, also ohne Vorliegen von Hautstörungen und Geschwüren sehen wir deshalb keine Indikation zum Einsatz dieses Verfahrens.

Beim Vorliegen von Geschwüren ist jedoch in den meisten Fällen zur Verbesserung des Lymphabflusses und wegen der durch chronische Entzündungsprozesse verdickten und deshalb einengenden Muskelumhüllung die Ablösung der Muskelfaszie vom Schienbein notwendig (paratibiale Fasziotomie nach Hach).

Deshalb ist das Verfahren der ESDP bei diesem ernst zu nehmenden Krankheitsbild der chronisch venösen Insuffizienz und des chronischen Unterschenkelgeschwürs eine absolut sinnvolle Maßnahme, während sie, wie gesagt, bei Vorliegen einer normalen Varicosis aus unserer Sicht nicht indiziert ist.