Aktive Gefäßtrainingstherapie
Die sog. "Schaufensterkrankheit" , die pAVK, die periphere arterielle Verschlusskrankheit, zwingt den Patienten mit Durchblutungsstörungen der Beine dazu, nach einer bestimmten Gehstrecke stehen zu bleiben, um der Muskulatur eine Erholungsphase zu gönnen.
Ursache dieser Erkrankung sind hochgradige Verengungen bzw. Verschlüsse der Schlagadern, die das in der Lunge mit Sauerstoff beladene Blut vom Herzen in die Organe bzw. die Muskulatur transportieren sollen. Fehlt dieser Sauerstoff für die Muskelarbeit oder kommt er nicht in ausreichender Menge an, so führt dies zu einer belastungsabhängigen Einschränkung der Muskelfunktion.
Diese äußert sich in Schmerzen, die ähnlich dem bekannten Muskelkater oder auch in Form von Muskelkrämpfen auftreten können. Ort der Schmerzen ist sehr häufig die Wade. Abhängig davon welche Schlagadern von den Verengungen bzw. den Verschlüssen betroffen sind, können diese belastungsabhängigen Schmerzen auch in anderen Muskel- und Gewebsbezirken auftreten.
Patienten, die unter der „Schaufensterkrankheit“ leiden, sind meist nicht nur isoliert an einem oder beiden Beinen erkrankt, sondern man muss die AVK, die arterielle Verschlusskrankheit, als Systemerkrankung des ganzen Körpers begreifen. Entsprechend greifen die, nachfolgend unter dem Stichwort Gefäßtraining aufgeführten Maßnahmen in die Gesundung des ganzen Körpers ein, auch wenn zunächst die Verbesserung der Gehleistung das primäre Ziel ist.
Neben medikamentösen und gefäßchirurgischen Maßnahmen (Ballondilatationen, operative Eingriffe) sollte immer auch das Gehtraining, die effektivste, aktive Gefäß - Trainingstherapie, ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung von Durchblutungsstörungen sein. Entweder als alleinige Maßnahme bei einem noch nicht sehr fortgeschrittenem Stadium der Beindurchblutungsstörung oder als Ergänzung und Vermeidung weiter Schäden nach gefäßchirurgischen Eingriffen.
Indikation der Übungsbehandlungen
Die Ziele und Behandlungsformen dieses Trainings richten sich nach dem Schweregrad der Durchblutungsstörung. Bezüglich der (am häufigsten vorkommenden) Durchblutungsstörung der Beine wird diese nach Fontaine in vier verschiedene Stadien eingeteilt ( siehe auch " Gefässchirurgie gegen Beinamputation" ).
Stadium I:
Stadium III:
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Tab. I: Einteilung der verschiedenen Stadien der Durchblutungsstörungen nach Fontaine
Im Stadium I sind in der Regel keine gezielten Übungsbehandlungen notwendig.
Allerdings sollte hier eine konsequente, regelmäßige Kontrolle und Therapie der Risikofaktoren seitens des behandelnden Arztes vorgenommen werden.
Im Stadium II (Einschränkung der Gehstrecke, belastungsabhängiger Schmerz) ist das Ziel der Übungsbehandlungen die Verlängerung der schmerzfreien Gehstrecke. Dies gelingt über eine Vielzahl von Mechanismen, die nachfolgend aufgeführt und erklärt werden.
Im Stadium III und IV (Dauerschmerz und Gewebsuntergang) ist nur die schnelle Durchführung von Diagnostik und Therapie zielführend. Hier geht es um den Erhalt des Fußes, bzw. des Beines und nicht mehr um Verbesserung von Lebensqualität. Erst wenn durch geeignete Maßnahmen der Erhalt des Beines gesichert ist, kann anschließend zur Vermeidung weiterer Schäden und zur Sicherung des Langzeitergebnisses eine entsprechende Trainingstherapie sinnvoll sein.
Das Hauptarbeitsgebiet für die Trainingstherapie ist das Stadium II a und II b der AVK (schmerzfreie Gehstrecke über bzw. unter 200 m).
Grundlage der Übungsbehandlungen ist letztlich die natürlichen Mechanismen des Körpers anzuregen und voll auszunutzen. Im Prinzip wird, wie auch im Breiten- und Leistungssport durch regelmäßige, gezielte Reize, die Leistung von Kreislauf, Gelenken und Muskulatur verbessert. Dies funktioniert, ebenfalls wie im Sport, nur wenn regelmäßig, konsequent und mit längerfristigem Ziel trainiert wird. Schnelle kurzfristige Verbesserungen können nicht erreicht werden und nach Beendigung des Trainings gehen die Trainingserfolge leider allmählich wieder zurück.
Die zugrundeliegenden Mechanismen können wie folgt aufgegliedert werden:
1. Steigerung der Blutzufuhr zu den minderdurchbluteten Gewebsarealen
Bei Verschluss einer oder mehrerer Hauptblutgefässe muss der Blutstrom über kleinere und kleinste Nebenarterien, sog. Kollateralen, in die nicht mehr direkt versorgten Gewebsbezirke gelangen. Dies ist selbstverständlich mit einem Verlust von Blutdruck und Blutvolumen verbunden. Nach Verschluss einer wesentlichen Schlagader (z.B. Arteria femoralis superficialis, oberflächliche Schlagader des Oberschenkels) ist die maximale Erweiterung dieser sog. Kollateralen in der Regel nach etwa ein bis eineinhalb Jahren erreicht. 
Abb. I: Entwicklung eines Umgehungskreislaufs bei Verschluss einer Arterie
Ein Ziel der Übungsbehandlung ist eine Verbesserung der Herzleistung; die dadurch erreichte Erhöhung des Herzminutenvolumens bewirkt einen Anstieg des systolischen Blutdruckes in Abhängigkeit von der Belastungsintensität und damit eine Erhöhung des Blutdruckes und des Blutvolumens in den Kollateralkreisläufen.
Die Verbesserung der Herzleistung und das Training der Kollateralkreisläufe bewirkt eine Verbesserung von Haut- und Muskeldurchblutung. Diese Vorgänge nützen die noch vorhandenen restlichen Durchblutungsreserven des Gewebes aus.
2. Zelluläre, den Sauerstoff- und Nährstoffbedarf senkende Mechanismen
Durch gezieltes Training ( regelmäßiges Gehen bis kurz vor die Schmerzgrenze, s. u.) wird die Muskulatur und das Gewebe unterhalb des Gefäßverschlusses immer wieder bewusst in eine Minderversorgung mit Sauerstoff und Nährsubstraten gebracht. Je häufiger dies der Fall ist, um so schneller ändert sich das Enzymmuster der Zelle, um eine bessere Sauerstoffausschöpfung und eine höhere Toleranz gegenüber einer längeren Sauerstoffminderversorgung zu erreichen.
Der wesentliche Reiz ist hier der Beginn der Unterversorgung der Zelle (Schmerzbeginn !!), der aber noch nicht zu einem Zelluntergang und damit zum Gewebsuntergang führt.
3. Allgemeine Effekte
Die Optimierung der Muskelkoordination und die Beseitigung von Muskelverspannungen und Bewegungseinschränkungen von Gelenken fördert die Effektivität der Muskelarbeit und natürlich auch, nicht zu vergessen, die Funktion des Venen- und Lymphsystems, welche die Drainagefunktion übernehmen.
Regelmäßige Bewegung ist die wesentliche Voraussetzung für eine Gewichtsreduktion, eine Normalisierung von hypertonen Blutdruckwerten und Blutzuckerspiegeln. Durch regelmäßiges Training verändern sich die Fließeigenschaften des Blutes und die Zusammensetzung der Blutfette. Letztere werden nicht nur gesenkt, sondern es steigt vor allem der HDL Anteil des Cholesterins, der die Gefäßwände schützt.
Eine wesentliche Funktion der Übungsbehandlung ist auch die Motivation des Patienten zur Bewegung. Menschen mit Durchblutungsstörungen haben in der Regel eher ein bewegungsarmes Leben geführt und leiden an Übergewicht, wenig trainierter Muskulatur und eingeschränkter Gelenkbeweglichkeit.
Techniken des Gefäßtrainings
1. Aktive Techniken.
Die aktive Bewegunstherapie ist die wesentliche Grundlage der Übungen, die vom Patienten erlernt und dann regelmäßig und konsequent in Eigenregie zu Hause oder in Gruppentherapie durchgeführt werden müssen. Ein wichtiges Ziel der allgemeinen Gymnastik ist die Motivation des Patienten zur vermehrten körperlichen Bewegung und Belastung, sowie die Aufmerksamkeit für den eigenen Körper zu schulen.
Zunächst kann jede Art von Bewegung / Belastung den Allgemeinzustand und die Leistungsfähigkeit des Einzelnen verbessern.
Wesentlich ist hierbei eine Ausdauerbeanspruchung mit regelmäßiger Muskelarbeit über (soweit dem Patienten möglich) eine längere Zeit durch z. B. Gehen in verschiedenen Geschwindigkeiten, Treppensteigen, Radfahren und Schwimmen. Effektiv ist eine Belastung mit nur mäßiger Erhöhung des Ruhepulses. Kurze starke Anstrengungen haben in diesem Therapiekonzept keinen Platz. Die Übungen sollten für den Patienten praktikabel sein und auch Spaß machen. Nur so wird die Langfristigkeit der Therapie gewährleistet.
Ein weiteres Prinzip ist die sog. Intervallarbeit. Hierunter ist der regelmäßige Wechsel von Belastung und Erholung gemeint, der vom Patienten in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt und dem oder der Krankengymnast/in individuell bestimmt werden muss.
Am Besten werden die Übungen, bzw. das Training mit Hilfe eines/r Krankengymnasten/in oder im Rahmen einer entsprechenden Therapiegruppe erlernt. (s.u.)
Das Herzstück der aktiven Bewegungstherapie, vor allen Dingen bei Patienten mit Durchblutungsstörungen der Beine, ist das Intervallgehtraining. In der Regel wird dieses mit einer Geschwindigkeitsvorgabe mit einem Gehtakt von etwa 80 bis 120 Schritten pro Minute durchgeführt. Das Gehtempo darf aber natürlich auch langsamer sein. Wesentlich ist die Machbarkeit durch den Betroffenen.
Es werden heute zwei Arten von Belastungsintensitäten befürwortet. Einerseits Belastungsintervalle mit etwa zwei Drittel der schmerzfreien Leistung, welches zunächst ein Austesten der maximalen beschwerdefreien Leistung erfordert. Andererseits Belastungsintervalle bis zum Eintritt des Schmerzes (nicht darüber hinaus), welches von den Befürwortern als vor allen Dingen bei älteren Menschen wesentlich praktikabler angesehen wird. Die Gehstrecke beträgt somit entweder 70% der gesamten schmerzfreien Gehstrecke oder wird bis zum Beginn von Muskelschmerzen ausgedehnt.
Die Dauer der Pausen zwischen den Belastungseinheiten muß so lang sein, daß die nachfolgenden Belastungsintervalle keinen Abfall der jeweiligen Gesamtleistung in diesen Belastungseinheiten zur Folge hat.
Weitere aktive Bewegungs- und Belastungsübungen sind die sog. Ratschow'schen Rollübungen, die Zehenstände, Kniebeugen sowie das Radfahren . Auch hier wechseln sich entsprechend lange Belastungen mit genügend langen Pausen ab.
Durchführung des Intervallgehtrainings : zu Beginn wird zunächst die schmerzfreie Gehstrecke ermittelt, wobei ein definiertes, reproduzierbares Gehtempo eingehalten sein soll. Das Training sollte, wenn irgend möglich, täglich durchgeführt werden und ca. drei bis vier Belastungsintervalle mit entsprechenden Pausenintervallen betragen. Der gesamte Zeitaufwand für das Gehtraining liegt somit etwa bei 20 bis 30 min. pro Tag. Das Gehtraining wird vom Patienten mit Hilfe von Krankengymnasten erlernt und dann zu Hause konsequent fortgesetzt. Ergänzt werden kann das Gehen durch folgende Übungen:
Ratschow'sche Rollübungen : Zu Beginn wird zunächst in Rückenlage bei hochgehaltenen Beinen eine Rollbewegung oder ein Auf- und Abbewegen des Beines etwa 1 x pro Sekunde durchgeführt, bis ein Waden- oder Fußschmerz auftritt. Das Dauertraining wird dann wieder mit zwei Dritteln dieser Maximalbelastung durchgeführt. Danach setzt sich der Patient hin, läßt die Beine locker hängen und hält ein Pausenintervall von 3 bis 5 min. ein. Analog zum Gehtraining sollten auch hier drei bis vier Trainingseinheiten hintereinander durchgeführt werden.
Zehenstandsübungen : Zunächst wird die maximal mögliche Belastung bis zum Auftreten von Schmerzen ausgetestet. Der Patient steht mit parallel ausgerichteten Beinen und Füßen. Es erfolgt für etwa eine Sekunde ein Zehenstand, danach werden die Vorfüße soweit wie möglich hochgezogen, d.h. der Patient steht nur auf der Ferse. Dieses wird ebenfalls fortgeführt, bis Waden- oder Fußschmerzen auftreten und die eigentlichen täglichen Übungen dann mit zwei Drittel der Gesamtbelastung durchgeführt. Die Pausenintervalle sollten ebenfalls im Sitzen mit locker herabhängenden Beinen erfolgen.
Zur Vermeidung von Gleichgewichtsproblemen kann diese Übung vor einem Stuhl oder vor einem Bettrand, an dem sich der Patient festhalten kann, erfolgen. Die Zehen- und Fersenstandübungen sind vor allen Dingen bei Patienten mit arteriellen Verschlüssen im Oberschenkel sinnvoll, da die Waden- und Fußmuskulatur trainiert wird, welche abhängig ist von der Durchgängigkeit der Schlagadern im Oberschenkel.
Kniebeugen : Kniebeugen sind sinnvoll bei Patienten mit Verschlüssen im Beckenbereich, da die Durchblutung der Gesäß- und Oberschenkelmuskulatur von diesen Gefäßbezirken abhängt. Bei den Kniebeugen ist die Ausgangsposition der normale Stand mit parallel gestellten Beinen und Füßen. Wie bei den übrigen Übungen sollte eine Kniebeuge pro Sekunde erfolgen. Nach Austestung der Maximalbelastung werden die Übungen ebenfalls mit zwei Drittel der maximal möglichen Kniebeugen durchgeführt. Die Pausenintervalle betragen etwa 2 bis 3 min.
Radfahren : Auch diese Belastungsform ist vor allen Dingen bei Verschlüssen im Beckenschlagaderbereich sinnvoll, da die Beckenmuskulatur, Gesäßmuskulatur und Oberschenkelmuskulatur stark beansprucht wird. Am einfachsten sind die Belastungsformen hier auf einem sog. Heimtrainer-Fahrrad zu dosieren, wobei dann zusätzlich die Pulsfrequenz gemessen werden kann. Interessant und abwechslungsreicher ist es dabei, mit wechselnden Belastungen und Geschwindigkeiten zu arbeiten, z.B. 3 min. Radfahren auf niedriger Belastungsstufe, dann 2 min. mit einer um ein Drittel oder die Hälfte erhöhten Belastung.
Alternativ kann man eine kontinuierliche Dauerbelastung mit im Laufe des Trainings sich allmählich steigernder Watt-Zahl durchführen (z.B. Beginn des Trainings mit 25 bis 50 Watt und allmähliche Steigerung innerhalb von zwei bis drei Monaten auf 75 bis 150 Watt).
Genauso wie bei den o. genannten Übungen sollte auch hier eine anfängliche Maximalbelastung ausgetestet und die Dauerbelastung entsprechend reduziert werden. Auch hier sollten pro Tag mit mehrere Belastungsintervalle und Pausenintervalle nacheinander durchgeführt werden.
Gruppentherapie
Wenn möglich wird die tägliche individuelle Trainingstherapie kombiniert mit einer allgemeinen Gymnastik, möglichst in Gruppen, die häufig ein Bewegen bzw. Schwimmen in temperiertem Wasser beinhaltet. Die Übungen dienen vor allen Dingen der Schulung von Koordination und Förderung der Gelenkbeweglichkeit und zielen nicht nur auf die minderdurchbluteten Muskelareale ab .
Abb. II: AVK Sportgruppe bei Dehnungs-, bzw. Aufwärmübungen vor dem Gehtraining
In mehreren Studien konnte nachgewiesen werden, dass die Therapie in Gruppen der Einzeltherapie deutlich überlegen ist. Ursache ist die häufig fachliche Betreuung der Gruppen durch einen Trainer und natürlich die durch die Gruppe eher erzielte Regelmäßigkeit und Langfristigkeit des Trainings.
Neben der krankengymnastischen Schulung ist natürlich auch eine gewissenhafte und ausreichende Information des Patienten über seine Krankheit notwendig. Dies ist häufig routinemäßiger Bestandteil solcher Gruppentherapien.
Auskünfte über bestehende Sportgruppen erlangt man am ehesten über den behandelnden Arzt oder die eigene Krankenkasse. Kosten für solche medizinisch betreuten Sportgruppen werden bei Verordnung von Reha Sport durch den Hausarzt auch von der Kasse übernommen.
Abb.II: Angiografie der Leisten und Oberschenkelarterien bis knapp unterhalb des Knies: Rechtsseitig durchgängige, leicht unregelmäßige oberflächliche Oberschenkelschlagader, links Verschluss derselben und nach langem Training gute Überbrückung des Verschlusses durch eine kräftige Kollaterale aus der tiefen Oberschenkelarterie
2. Passive Techniken .
Passive Maßnahmen sind vor allen Dingen am Anfang einer Therapie sinnvoll und werden in der Regel in einem stationären Aufenthalt, bei dem der Patient auch das durchzuführende Gefäßtraining erlernen kann, integriert.
Zum passiven Behandlungsrepertoire gehören die klassische Massage zur Therapie von Muskelverspannungen und die Bindegewebsmassage, welche eine Herabsetzung des Sympathicotonus und damit eine Verbesserung der Hautdurchblutung bewirkt.
Eine weitere Technik ist die sog. transiente therapeutische Okklusion, bei der abhängig von der Methode über eine bestimmte definierte Zeit eine komplette Unterbrechung der arteriellen Blutzufuhr mittels einer Staubinde erzeugt wird, die dann nach Ablassen der Staubinde eine überschießende Erwärmung, d.h. Durchblutung der betroffenen Extremität verursacht. In mehreren Studien konnte nachgewiesen werden, dass sich hierbei auch die schmerzfreie Gehstrecke steigern lässt. Allerdings wurde in allen diesen Studien zusätzlich zu passiven Techniken immer auch ein aktives Gehtraining durchgeführt!
Für die insgesamt wesentlich seltener auftretenden Durchblutungsstörungen der Arme gilt im Prinzip dasselbe, wie für die der Beine. Die Übungs- und Belastungsformen werden entsprechend modifiziert (statt Gehtraining wird z.B. mit Gummibällen oder Handmuskeltrainern bzw. mit Hanteln gearbeitet). Die notwendige Konsequenz, die tägliche Behandlung und die regelmäßige Kontrolle durch die Krankengymnastin und den behandelnden Arzt sind hierbei jedoch genauso notwendig.Letzte Aktualisierung :