Jede operative Behandlung fördert aufgrund des mehr oder weniger großen Gewebstraumas und der nachfolgenden Immobilisation des
Patienten die Neigung zu einer tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose mit dem Risiko einer Lungenembolie. Bei gefäßchirurgischen
Operationen, die unter dem Schutz einer intraoperativen Vollheparinisierung durchgeführt werden, erscheinen die Patienten weniger gefährdet.
Dennoch besteht wegen der Immobilisierung vor und während der OP sowie der oft eingeschränkten Beweglichkeit nach einer Operation
grundsätzlich auch hier ein venöses Thromboembolierisiko. 
  

Risiko für thromboembolische Komplikationen 

Ein niedriges Risiko an thromboembolischen Komplikationen zu erkranken haben operierte  Patienten mit einem Lebensalter unter 40 Jahren
und fehlenden weiteren Risikofaktoren (siehe unten). Ein ebenfalls niedriges Risiko haben Patienten über 40 Jahren ohne weitere
Risikofaktoren und einer Operationszeit unter 30 min. 

Ein mittleres Risiko besteht bereits bei Patienten, bei denen nur mindestens ein zusätzlicher weiterer Risikofaktor vorliegt und die Operation
länger als 30 min dauert. 

Ein hohes thromboembolisches Risiko besteht grundsätzlich bei orthopädischen Operationen der unteren Extremitäten, bei Tumoroperationen,
bei anamnestisch gesicherter, früherer Thrombose oder Lungenembolie und wiederum mehr als einem zusätzlichen Risikofaktor. 

Zur Abschätzung des individuellen Risikos eines Patienten, eine thromboembolische Komplikation zu erleiden, hat sich eine Punktwertung der Risikofaktoren bewährt. 

Alter über 40 Jahre                             1 Punkt 
Operation über 30 min.                       1 Punkt 
  

Hüftoperation                                   3 Punkte 
Immobilisation                                 4 Punkte 
Übergewicht                                     3 Punkte 
Rauchen                                           1 Punkt 
orale Kontrazeptiva                           1 Punkt 
orale Kontrazeptiva und Rauchen      3 Punkte 

Diuretika                                           1 Punkt 
Herzinsuffizienz                                4 Punkte 

vorbekannte Venenerkrankung          2 Punkte 
frühere Thrombose/Embolie              4 Punkte 
vorbekannte Tumorerkrankung          3 Punkte 
nephrotisches Syndrom                     4 Punkte 
Eiweißverlust bei chron. Enteritiden   4 Punkte 

Die Summe der individuell ermittelten Risikopunkte ergibt ein niedriges Thromboserisiko bei 0 bis 1 Punkt, ein mittleres Thromboembolierisiko bei 2 bis 4 Punkten und ein hohes Risiko bei über 5 Punkten. Dementsprechend sind präventive Maßnahmen zur Verhinderung einer Thromboembolie-Komplikation erforderlich, auch bei gefäßchirurgischen Patienten. 
  

Prophylaktische Massnahmen 

Basis ist weiterhin die konsequente, postoperative Frühmobilisation, soweit möglich die aktive, krankengymnastische, physikalische Therapie (vor allen Dingen passive und aktive, auch apparative Fußgymnastik), Hochlagerung der Beine gegenüber dem Körperstamm, Antithrombose-Strümpfe. Selbstverständlich müssen diese Maßnahmen den jeweils gegebenen Möglichkeiten des einzelnen Patienten angepaßt werden. 

Seit rund 20 Jahren hat sich die medikamentöse, subcutan gegebene Thromboembolieprophylaxe mit Heparin, in den letzten Jahren mit niedermolekularen Heparinen, auch bei Patienten mit niedrigem und mittlerem Risiko durchgesetzt. Sie führt zu einer in vielen Studien nachgewiesenen, statistisch signifikant niedrigeren, postoperativen Rate an Thromboembolie-Komplikationen. Dies betrifft im Bereich der Gefäßchirurgie nicht nur Varizenoperationen und Carotis-Eingriffe, sondern auch rekonstruktive Arterieneingriffe und venöse Eingriffe im Becken- und Bauchbereich, am Ober- oder Unterschenkel, an den oberen Extremitäten und auch Amputationen. 

Eine Beinleitvenenthrombose und eine Lungenembolie ganz zu vermeiden vermag diese medikamentöse Heparin-Therapie leider nicht. Deshalb sind die bewährten physikalischen Maßnahmen nicht zu vernachlässigen und es muß auch bei gefäßchirurgischen Patienten, vor allen Dingen solchen mit tage- oder wochenlanger Immobilisation mit einer Phlebothrombose gerechnet werden. 

Bei therapeutischer Antikoagulation durch Heparine/Marcumar, welche direkt postoperativ begonnen wird, ist eine zusätzliche Thromboseprophylaxe durch niedermolekulare Heparine natürlich nicht nötig. 

Komplikationen 

Im Rahmen einer üblichen Thromboembolieprophylaxe mit Heparinen sind Blutungskomplikationen selten und in der Regel harmlos. 

Im Vordergrund stehen die seltenen heparininduzierten Thrombozytopenien (HIT) Typ 1 und Typ 2, d. h. der Abfall der Blutplättchen und damit verbundene Blutungs- und Thrombosekomplikationen. 

HIT Typ 1 ist charakterisiert durch einen nur mäßigen Abfall der Thrombozyten (Blutplättchen), beginnend kurz nach den ersten Heparin-Gaben, selten einem Unterschreiten eines Wertes von 100 000/ml und einem spontanen Wiederanstieg ohne dass ein Abbruch der subcutanen oder i.v.-Heparinisierung notwendig ist. Die Häufigkeit  des Typ 1 liegt bei 0,5 bis 1 % aller mit Heparin behandelten Patienten und bleibt im klinischen Alltag in der Regel unbemerkt. 

Die  Häufigkeit  der HIT Typ 2 beträgt zwar nur 0,05 bis 0,2 % , durch eine Sterblichkeitsrate bis 20 % hat sie jedoch in den letzten Jahren erheblich an klinischer Relevanz gewonnen. Zugrunde liegt eine immunologische Interaktion zwischen Antikörpern gegen Heparin und Plättchen-Faktor 4 mit Aktivierung der Thrombozyten,  wodurch multipel lokalisierte arterielle und venöse thromboembolische Komplikationen
ausgelöst werden (White Clot Syndrom). 
Die HIT Typ 2 tritt in der Regel zwischen dem 5. und 20. Tag, mit einer Häufung zwischen dem 5. und 7. Tag nach der Erstanwendung von
Heparin auf und ist erkenntlich am klinischen Bild bzw. an abfallenden Thrombozytenzahlen auf  Werte um anfänglich 80 000 bis 100 000/ml oder mehr als 50 % gegenüber dem Ausgangswert. 
Die therapeutische Konsequenz ist eine sofortige Absetzung sämtlicher Heparine und ggf. die weitere Antikoagulation mit Marcumar, dem Heparinoid Orgaran oder Hiroduid. 

Die heparininduzierten Komplikationen müssen durch routinemäßige, in festen zeitlichen Abständen durchgeführte Thrombozytenkontrollen aufgedeckt werden. 
  
  
  

Eine schriftlich dokumentierte Patientenaufklärung über die medikamentöse Thromboembolieprophylaxe und ihre Risiken wird seitens der Rechtsprechung gefordert: 

Patientenmerkblatt und Aufklärungsbogen zur Thromboseprophylaxe 
  
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, 

Sie haben eine Erkrankung oder Verletzung erlitten, welche eine Operation oder Ruhigstellung erforderlich macht. Grundsätzlich besteht bei Operationen und ruhigstellenden Verbänden das Risiko einer Thrombose (meistens im Bereich der Beinvenen) und, wenn auch sehr selten,  einer Lungenembolie. Daher sind vorbeugende Maßnahmen (Prophylaxe) wichtig. 
Eine Vorbeugung kann durch krankengymnastische Übungen (Bewegungsübungen mit dem Sprunggelenk, Muskelanspannungsübungen im Gips, Durchbewegung der Beine), Atemübungen und durch möglichst frühes Aufstehen nach der Operation erfolgen und wird durch Injektionen blutgerinnungshemmender Mittel (Heparin-Spritzen, die unter die Haut des Bauches oder des Oberschenkels gespritzt werden)
unterstützt. Als Nebenwirkungen dieser Heparin-Spritzen treten manchmal ungefährliche Blutergüsse unter der Haut, selten eine schmerzhafte, vorübergehende Verhärtung des Unterhautgewebes auf. Andere unerwünschte Wirkungen ( v.a. allergische Reaktionen mit Abfall der Blutplättchen und Blutgerinnselbildung) sind sehr selten. 

Auch durch alle o. g. Maßnahmen können Thrombosen und Embolien nicht  vollständig verhindert werden, das Risiko wird jedoch stark vermindert. 

Wenn Sie keine Fragen mehr haben und mit der vom Arzt verordneten medikamentösen Thromboseprophylaxe einverstanden sind ( siehe umseitig), so bekunden Sie das bitte  mit Ihrer Unterschrift. 

Thrombose: Bildung von Blutgerinnseln, evtl. mit Verschluß des Blutgefäßes, meist im Bereich der Beckenvenen. 

Embolie: Verschleppung eines Blutgerinnsels, z.B. aus der Beinvene zu anderen Organen (meist Lunge), wodurch ein anderes Blutgefäß akut verschlossen werden kann. 

  
Unterschrift des Patienten                                                                                  Unterschrift des Arztes