Klinik für operative und interventionelle Gefässchirurgie

"Rohrfrei" für die Blutgefäße         

Was ist machbar ?

Um das Wesen der Gefäßerkrankung (Arteriosklerose) zu verstehen ist es wichtig, sich ein paar einfache Tatsache zur Entstehung dieses Leidens vor Augen zu führen. Im Prinzip handelt es sich um das Eindringen von fetthaltigen Substanzen aus dem fließenden Blut in die Gefäßwände. Dies führt, wie man heute weiß, zu einer komplizierten Kaskade von Entzündungsreaktionen. Es werden zum einen Auflagerungen (Plaques) in den Gefäßwänden erzeugt, die ihrerseits wieder zu Rissen in der Gefäßinnenhaut führen können. Beim Einreissen der Gefäßinnenhaut werden Substanzen aus der Gefäßwand mit dem Blut in Kontakt gebracht, die zu einer plötzlich einsetzenden Verklumpung der Blutplättchen (Gerinnselbildung) führen können. Wenn der Prozess langsam vor sich geht entstehen einerseits Verengungen oder schließlich Verschlüsse von Gefäßen, andererseits führt vor allem an der Hauptschlagader (Aorta) aber auch an den Kniekehlenschlagadern der Prozess zu Erweiterungen (Gefäßaneurysmen). Neben dem fortschreitenden Lebensalter sind die wichtigsten Risikofaktoren für die Gefäßerkrankung die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), der Bluthochdruck, eine Fettstoffwechselstörung sowie der Nikotinkonsum. Risikofaktor in diesem Zusammenhang bedeutet, dass das Vorhandensein einer dieser Erkrankungen das Auftreten einer Arteriosklerose begünstigt, aber auch nicht zwangsläufig dazu führt. Andererseits ist das Risiko einer Gefäßerkrankung nicht mit der Summe einzelner Risikofaktoren (Risikofaktor + Risikofaktor + Risikofaktor) sondern mit dem Quadrat dieser Einzelerkrankungen (Risikofaktor x Risikofaktor x Risikofaktor).

Arteriosklerose kann überall im Körper entstehen. Letztlich bedeutet dies, dass der Mensch so alt wie seine Gefäße ist. Arterienverkalkung in den Gehirngefäßen oder den Halsschlagadern führt zum Schlaganfall. Sind die Herzkranzgefäße betroffen resultiert der belastungsabhängige Herzschmerz (Angina pectoris) oder ein Herzinfarkt. Bei Befall der Hauptschlagader (Aorta) tritt häufig eine Aussackung in Form eines Aneurysmas zutage. Bei Befall der Becken- und Beinschlagadern tritt die sog. „Schaufensterkrankheit“ auf, die den Erkrankten zum Stehenbleiben zwingt. Das Endstadium dieser Form führt zum „Raucherbein“ bzw. nicht selten zur Beinamputation.

Bei der Behandlung der Gefäßerkrankung kennt man heute drei wichtige Säulen:Prinzipiell wird dann behandelt, wenn Symptome auftreten. Eine Behandlung ohne vorausgehende Symptome wird nur bei Gefäßaussackungen (Aneurysmen) durchgeführt, weil hier das Auftreten von Symptomen schon eine sofortige Lebensbedrohung bedeuten kann.

     Die drei Säulen der Gefäßbehandlung sind:

1.      

1. Konservative Behandlung. Hierzu gehört die Behandlung der o. genannten Risikofaktoren mit Ernährungsumstellung und Raucherentwöhnung, die Trainingstherapie, insbesondere bei Schaufensterkrankheit (mehrmaliges tägliches Gehtraining bis zum Auftreten der Beschwerden) und letztlich die Behandlung mit Medikamenten. Dazu eignen sich aus heutiger Sicht mit nachgewiesener Wirkung allerdings nur wenige Substanzen. Am sinnvollsten ist hierbei die tägliche Gabe von kleinen Dosen Aspirin (Azetylsalicylsäure). Dieses seit über 40 Jahren bekannte Schmerzmedikament führt in kleinen Dosen gegeben zu einer Hemmung der Fähigkeit von Blutplättchen, sich zu Gerinnseln zusammenzuklumpen. Auf diese Behandlungsweise kann z.B. nachgewiesenermaßen das Wiederauftreten von Herzinfarkt oder Schlaganfall deutlich reduziert werden.

2.      Die operative Therapie. Führt konservative Behandlung nicht zu einer ausreichenden Lebensqualität des Patienten im Sinne von für ausreichend weiten, schmerzfreien Gehstrecke bei der Schaufensterkrankheit, kommt bei nachgewiesenen langstreckien Verschlüssen, z.B. am Oberschenkel die Umgehung durch eine Bypassoperation in Frage. Die zweite wichtige Operationsmethode ist die sog. Ausschälplastik. Da sich vermutlich durch verwirbelnde Strömungen an Schlagadergabeln häufig Plaques bilden, wird dabei die entsprechende Schlagadergabel freigelegt, das krankhafte Material aus der Gefäßgabel ausgeschält und die Gabelung mit einem kleinen Kunststoffflicken wieder verschlossen, so dass das Gefäß dadurch in der Gabel deutlich erweitert wird.

3.      Die interventionelle Therapie. Ist es noch nicht zu einem langstreckigen Gefäßverschluss im Körper gekommen, so eignet sich häufig die sog. interventionelle oder minimal-invasive Gefäßbehandlung zur Behebung der Beschwerden des Patienten. Am häufigsten wird dieses Verfahren in den Becken- und Beinarterien eingesetzt. Dazu unterscheidet man letztlich drei Behandlungsformen. Die Dilatationsbehandlung oder reine Ballonaufdehnung, die Stentbehandlung mit Einbringen von metallischen, gitterförmigen Gefäßstützen oder neuerdings auch die innere Bypassschienung oder Endoprothesenimplantation, bei der eine sehr dünn gefaltete, von Bypassmaterial umgebene Gefäßschiene in ein erkranktes Gefäß eingelegt werden kann, so dass dieses längerfristig offen gehalten werden soll.

  Bei der Aufdehnungsbehandlung, wie bei allen anderen interventionellen Verfahren wird in der Regel relativ schmerzfrei in örtlicher Betäubung ein Gefäßzugang durch eine Punktion mit einer Kanüle geschaffen. Darüber kann eine blutdichte Schleuse in der Regel mit einem Durchmesser von 0,9 bis 2,1 mm in das Gefäß vorgeschoben werden. Die allermeisten Gefäßbezirke sind auf diese Weise erreichbar. Über eine zu behandelnde Engstelle wird ein feiner, sehr weicher und mit einer Gleitbeschichtung ummantelter Draht vorgeschoben. Über diesen wird ein sehr eng zusammengefalteter Ballon in die Engstelle geschoben und damit die entsprechende Engstelle anschließend durch das Aufdehnen des Ballons beseitigt. Das Plaquematerial wird dabei zur Seite gedrängt und nicht aus dem Gefäß entfernt, so dass das Gefäß auf der Außenseite anschließend eine leichte Auswölbung aufweist. Diese Methode eignet sich für Behandlungen in der Beckenetage und auch in der Oberschenkeletage. 

Gut geeignet für die Behandlung von Veränderungen der Beckenetage ist der Einsatz von Stents (inneren Gefäßschienen). Findet sich im Gefäß ein asymmetrisch angeordneter Plaque würde die reine Ballonaufdehnung zu einem Verdrängen des Plaques und bei der Wiederzusammenfaltung des Ballons zu einer Rückkehr des häufig verkalkten Blutstromhindernisses in seine alte Position führen. Dies lässt sich vergleichen mit einem Keks, der sich auf einem weichen Pudding befindet. Drückt man auf diesen Keks, so kehrt dieser beim Wegnehmen des Fingers wieder in seine alte Position zurück. In den hier dargestellten Bildern sieht man eine ähnliche Veränderung in der Beckenschlagader auf der li. Seite des Dias. In der Mitte ist der aufgespannte Stent abgebildet und rechts nach erneutem Einspritzen von Kontrastmittel das Ergebnis, das zu einer guten Wiederherstellung des inneren Gefäßlumens geführt hat. Diese Methode eignet sich vor allem für Behandlungen in der Beckenetage.

 

Bei der Behandlung mit inneren Gefäßprothesen (Endoprothese oder Endograft) wird ein Stent, der mit einem Gefäßprothesenrohr ummantelt ist oder dieses umhüllt, zusammengefaltet in das Gefäß vorgeschoben und dort freigesetzt. Diese Methode ist eine Entwicklung der letzten fünf bis sechs Jahre und lässt sich z.B. am Oberschenkel bei längerstreckigen Veränderungen einsetzen. Damit kann bei guter Auswahl des Patienten eine Operation durchaus um mehrere Jahre hinausgeschoben werden. Auch eignet sich diese Behandlungsform für Veränderungen in der Kniekehlenschlagader. Die hier verwendete Endoprothese legt sich, wie man an den Röntgenbildern sieht, gut im Gefäß an, auch wenn hier das Kniegelenk gebeugt wird.

Eine weitere Behandlungsform, die in den letzten zehn Jahren entwickelt worden ist, ist die Versorgung von Aneurysmen in der Körperhauptschlagader mit Endoprothesen . Hier sieht man im Bild, wie eine Aussackung der Körperschlagader mit einer hosenförmigen Endoprothese versorgt werden kann. 

Auch große Aneurysmen können mit solchen inneren Gefäßprothesen versorgt werden. 

Dieses Bild links zeigt  die Gefäßprothese eines 89jährigen Patienten mit dem zugehörigen über 10 cm durchmessenden Aneurysma.

 

Vor der Einführung von schmerzfreien Ultraschalluntersuchungen des Bauchraumes war es nicht möglich, Patienten mit Aneurysmen vorbeugend zu behandeln. 

Deshalb wurden Mitte des 19. Jh. Reparaturen entwickelt, um Blutungen im Bauchraum zu beherrschen. Diese Blutungen traten immer dann auf, wenn das Aneurysma eine Größe erreicht hatte, bei der es spontan platzte. Das führt zu einem inneren schnellen und großen Blutverlust und damit ohne die entsprechende Behandlung zum schnellen Tod der Patienten. So war es auch in den Jahren vor 1960 zu beobachten, dass Patienten im akuten Blutungsschock ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Insgesamt sagt die Statistik, dass von 100 Patienten, die eine akute Aneurysmablutung erleiden, nur um die 25 Patienten das dieses Ereignis überleben können.

Was ist sinnvoll?  

Betrachten wir die Behandlung der Beckenetage so ist festzustellen, dass die Beckenschlagadern in der Regel einen Durchmesser von 7 bis 9 mm haben. Wird in der Beckenschlagader eine Dilatation durchgeführt macht es Sinn, hier einen Stent einzusetzen. Nach ca. einem Jahr kommt es zwar unter normalen Bedingungen zum Einwachsen des Stents in die Gefäßwand. Bei dem großen Gefäßdurchmesser jedoch spielt der Durchmesserverlust für den betroffenen Patienten in der Regel keine Rolle. So erkennt man auch leicht das Problem der Aufdehnungsbehandlung, z.B. am Unterschenkel. Hier sind die Gefäße mit ca. 1 bis 3 mm Innendurchmesser sehr viel kleiner. Würde hier ein Stent implantiert, wäre das zu erreichende Ergebnis von vornherein schon schlechter als die reine Dilatation. Nach einem Jahr jedoch führt die normale Wundheilung innerhalb des Gefäßes in der Regel zum Verschluss einer so behandelten Unterschenkelarterie.

Untersuchungen in den 90er Jahren des letzten Jahrhunderts haben gezeigt, dass bei der Behandlung der Oberschenkeletage der Einsatz von Stents ebenfalls nicht zu einem guten Langzeitergebnis führt. Deshalb wurde hier die vorhin erwähnte Endoprothese eingesetzt. Wie in der Grafik zu sehen verhindert die Endoprothese, dass sich das Gefäß wieder verschließen kann. Allerdings ist dabei zu bedenken, dass der nicht von der Prothese überdeckte Teil des Gefäßes gesund sein und bleiben muss, um ein gutes Langzeitergebnis bei der Behandlung von Oberschenkelgefäßveränderungen zu erreichen.

Bei der Behandlung der Aneurysmaerkrankung der Hauptschlagader muss festgestellt werden, dass nach derzeitiger Auffassung nur ca. 30 % der Patienten sich zur interventionellen Behandlung eignen. Zum einen muss das zu behandelnde Aneurysma einen sog. „Hals“ unterhalb der Nierenarterien haben, in dem die Stentprothese verankert werden kann. Zum anderen muss das Applikationsbesteck für die Endoprothese durch die Beckenschlagadern geführt werden. Immerhin haben diese Applikationsbestecke einen Durchmesser zwischen 6,5 und 7,5 mm. Damit entfällt die Methode also bei Patienten, bei denen die Beckenschlagadern ebenfalls schwer erkrankt, langstreckig enggestellt oder verkalkt sind. Da die Erkrankung am häufigsten im siebten und achten Lebensjahrzehnt zu beobachten ist, werden natürlich Patienten mit Begleiterkrankungen, wie Herzerkrankung, Lungenerkrankung oder ausgedehnten Voroperationen im Bauchraum eher einer Stentprothesenversorgung zugeführt. Nierenkranke Patienten müssen vordringlich offen operiert werden, da bis heute nach der Stentimplantation eine lebenslange Nachsorge mit doch öfter vorkommenden Nachbehandlung eingehalten werden muss. Da diese Behandlungen in aller Regel ebenfalls minimal-invasiv im Röntgen durchgeführt werden, ist die Gabe von Kontrastmittel unerlässlich. Kontrastmittel ist jedoch bei schweren Nierenerkrankungen nicht einsetzbar. Ein wichtiger Ansatzbereich für die Stentprothese in der Hauptschlagader (Aorta) ist mit Sicherheit das Aneurysma bzw. die Dissektion der Brusthauptschlagader. Dabei handelt es sich häufig um einen Einriss der Gefäßinnenwand der im Brustkorb nach unten führenden Hauptschlagader. Es kommt zu einer Wühlblutung zwischen Gefäßinnenwand und den restlichen Teilen des Gefäßrohres. Diese Erkrankung tritt häufig bei Menschen mit exzessiv hohem Blutdruck auf und wird als akutes Ereignis mit einem Vernichtungsschmerz in der Regel zwischen den Schulterblättern erlebt. Oft ist dieses Krankheitsbild aber erst bei der Einlieferung ins Krankenhaus von einem akuten Herzinfarkt zu unterscheiden. Bis dato mussten diese Patienten am offenen Brustkasten operiert werden, wobei es häufiger zum Auftreten von Durchblutungsstörungen des Rückenmarks kam. Dadurch wurde in einer nicht geringen Anzahl der Fälle eine dauernde Lähmung beider Arme und Beine (Paraplegie) nach eigentlich geglückter Operation beobachtet. Durch die Versorgung mit Stentprothesen konnte die Anzahl dieser Lähmungserscheinungen deutlich gesenkt werden.

Was kostet es?

 Dass moderne medizinische Maßnahmen hohe Kosten verursachen wird heute immer wieder in den Medien diskutiert. Dabei sind aber viele Einzelaspekte zu beachten, die in diesem Rahmen nur kurz angesprochen werden können. Welche Lebensqualität und welche Verlägerung des Lebens kann durch eine teure medizinische Behandlung erreicht werden. In welchem Maße und für wie lange Zeit kann durch kostenintensive Therapieformen die Berufsfähigkeit eines Patienten wieder hergestellt oder erhalten werden. Welche Ausgaben und welche Einnahmemöglichkeiten ergeben sich aus hier genannten Zahlen, die Patientenbehandlung aus Sicht eines Krankenhauses. Lässt sich z.B. die Versorgung mit Aortenendoprothesen in einem Krankenhaus in größerem Rahmen durchführen oder nicht. Schließlich, wenn man den gesamten sozialwirtschaftlichen Aspekt betrachet: Welche Therapieformen können in welchem Ausmaß uneingeschränkt für alle Patienten angeboten werd

Was bringt die nahe Zukunft? 

Bemühungen der Wissenschaftler im medizinischen Bereich richten sich in vielen Disziplinen derzeit auf die Erforschung von Vorgängen innerhalb der Zellen und auf die Untersuchung von Zusammenhängen von Erkrankungen mit dem Erbgut. Hier wird sich für die weitere Zukunft ein weites Feld auftun und es werden sich mit Sicherheit heute noch ungeahnte neue Behandlungsmöglichkeiten ergeben.Für die nahe Zukunft steht eine Behandlungsform ins Haus, die aber auch für sich schon eine merkbare Verbesserung der Behandlung mit sich bringen kann, nämlich der Einsatz von medikamentös beschichteten Gefäßschienen oder Stents. Dabei handelt es sich um Stents, heute noch aus Metall, die mit einer speziellen feinporösen Schicht überzogen sind. In dieses Beschichtungsmaterial werden Medikamente eingebracht, die nach Platzierung des Stents im Gefäß über mehrere Wochen langsam aus der Trägerschicht ausgewaschen werden. Bevorzugt gesucht wird hier nach Medikamenten, die eine überschießende Zellteilung in vorher aufgedehnten und mit Stent versorgten Gefäßbezirken verhindern (Zytostatika). Dabei sind z.Zt. zwei Substanzen im Gespräch, nämlich „Sirolimus“ und ein Verwandter davon, das sog. „Tacrolimus“. Beide Substanzen hemmen im heute bekannt unterschiedlichen Maß die Zellteilung und können dadurch während der Einheilungsphase des Stents eine überschießende Neubildung von Gewebe verhindern. Bisher sind Ergebnisse an Patienten nach sechs Monaten veröffentlicht worden. Dabei findet sich, dass praktisch keinerlei überschießende Gefäßwandneubildung entsteht. Allerdings bleibt abzuwarten, wie die Ergebnisse nach längerer Verweildauer der Stents im Körper sein werden und andererseits sind die entsprechenden Stents derzeit mit einem Preis um die Euro 2.300,-- doch immens teuer, so dass zum heutigen Zeitpunkt nur besonders geeignete Patienten für diese Behandlungsform ausgewählt werden müssen.

 

 

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