MAL AUSPROBIEREN !
Es ist wirklich ganz einfach und auch das tunnelieren ist nicht schwierig. Die popliteale Anastomose ist kinderleicht.

Femoro-popliteal Bypass to the middle segment of the popliteal Artery - the forgotten anastomotic site?
STEFAN VON SOMMOGGY
 

Einführung
Der femoro-popliteale Bypass auf das P I Segment ist ein gefässchirurgisches Standardverfahren. 
Die Indikation zum Bypass ist immer noch zum Teil umstritten, da prinzipiell ein ausreichendes Potential zur Kollateralisierung über die Arteria profunda femoris Kollateralen besteht ("innerer Bypass). Dazu müssen jedoch zwei Voraussetzungen erfüllt sein: 1. ein ungehinderter arterieller Einstrom in die Profunda femoris und 2. ein hinreichend gesundes P I Empfängersegment, das die Kollateralen wieder aufnehmen kann.
Das notwendige aktive Gehtraining erfordert Mitarbeit und vor allem Bereitschaft zu einem solchen Training durch den Patienten (eher selten gegeben). 
Bei dem Bypassverfahren werden sowohl bei Venenbypässen wie auch bei Prothesenbypässen Fünfjahres-Offenheitsraten zwischen 55 und 75 % mitgeteilt.
Generell wird deshalb beim femoro-poplitealen Bypass auf das P I Segment die Verwendung von Gefäßprothesen eher bevorzugt, um die Vene für weiter peripher notwendige spätere Gefäßeingriffe oder eine Koronarrevaskularisation zu erhalten. 

In jeder gefäßchirurgischen Operationslehre oder in jedem Buch über Gefäßzugänge ist der Zugang zur Arteria poplitea im P II Segment beschrieben. 
Trotzdem gibt es keine Literaturmitteilungen über größere Serien mit Anschluss femoro-poplitealer Bypässe auf das P II Segment. Eine entsprechende Literaturrecherche in Medline von 1984 bis 1999 blieb ohne Ergebnisse.
Zurückzuführen dürfte dies darauf sein, dass, falls der Zugang von medial her gewählt wird, eine erhebliche Traumatisierung des Sehnen- und Bandapparates des Kniegelenks erfolgt ( Durchtrennung der Pes anserinus-Sehnen, des M.semimembranosus und des medialen Kopfes des M.gastrcenemius.  Bei einem dorsalen Zugang wird zum einen die Umlagerung des Patienten während der Operation von der Bauch- in Rückenlage für notwendig gehalten, oder es wird eine Nervenverletzung des Nervus peroneus durch intraoperative Traumatisierung befürchtet.
Die Vorgehensweise an die hier im Rahmen dieser Rubrik erinnert werden soll, wurde in dem Buch "Zugangswege in der Gefäßchirurgie" S.113 von K.H. Leitz (1) unter Zitat einer Arbeit aus dem Jahre 1956 von Rob beschrieben (2). Allerdings war in dieser Arbeit von Rob kein Hinweis auf die Technik zu finden.

Methode
 Präeoperatives Angiogramm

Der Patient wird hierzu in eine Seitenlagerung gebracht.
Der Zugang zur Arteria poplitea erfolgt über einen dorsalen Zugang, wobei die Schnittführung eher medialseitig unmittelbar lateral der Pes anserinus-Sehnen erfolgt. Ob man nun einen geraden oder S-förmigen Hautschnitt über das Kniegelenk macht, bleibt der eigenen Präferenz überlassen. Medial liegt proximal der M. semimembranosus und weiter distal der mediale Gastrocnemius-Kopf. Hier gehen oft venöse und arterielle Seitenastgefässe von und in ihn ab, wobei die arteriellen Kollateralen nach Möglichkeit geschont werden sollen. Die A. poplitea liegt am tiefsten und muß von einer oder 2 Poplitealvenen abpräpariert werden. Durch Einsetzen der lateralen Brache des Spreizers nur dicht unter die Faszie wird die Verletzung des N.peronäus vermieden.
Der femorale Anschluss kann in Seitenlage mit einer Miniincision durchgeführt werden.
Popliteale Anastomose

Insgesamt ist jedoch die Darstellung der Arteria poplitea und die Anastomosierung ebenso einfach wie beim P I Bypass.
Auch die Tunnelierung des Bypasses bereitet keine Schwierigkeiten, so dass der Eingriff von einem versierten Operateur ohne weiteres in weniger als 60 min. durchgeführt werden kann (bei 2 Operateuren natürlich noch schneller).
 

Diskussion
Der vermehrte Einsatz femoro-poplitealen Bypasses auf das PII Segment, wie in der o. geschilderten Weise, erscheint sinnvoll. 
Bei einem „gesunden Poplitealsegment“ mit entsprechend guter Aufnahmemöglichkeit für Profunda-Kollateralen ist der P I Bypass eigentlich nicht indiziert. Bei erkranktem P I Segment wiederum mit entsprechender kalzifizierender Stenosierung der Profunda-Kollateralen ist das distale P I Poplitealsegment oft nicht mehr ein ideales Anschlussgefäss für einen Bypass. In der Progression der Gefässerkrankung ist das PI-Segment in der Regel als nächster Gefässabschnitt und früher als das PII-Segment betroffen.
Der Anschluss auf das P II Segment vermeidet wiederum die Biegebelastung bei Kniegelenksflektion und die damit verbundenen Probleme, die die Offenheitsrate von Prothesenbypässen gegenüber Venenbypässen infragenual deutlich einschränkt.
Da jedoch in der heutigen Gefäßtherapie sehr frühzeitig begonnen wird, bereits auch kleine Läsionen der Arteria femoralis superficialis zu behandeln, mit Verfahren, die gegenüber dem Bypassverfahren wesentlich schlechtere Offenheitsraten haben, wie Angioplastie bzw. zusätzliche Stentimplantation, kann eine Indikationsausweitung für den femoro-poplitealen Bypass durchaus überdacht werden. 
Die Anlage eines Prothesenbypasses ist über Miniincisionen durch zwei erfahrene Operateure in annähernd der selben Zeit möglich wie eine Angioplastie und Stentimplantation mit deutlich besseren Langzeitergebnissen. Als Prothesenmaterial (wenn nicht sowieso Vene Verwendung findet) erscheint wegen der gegebenen Längselastizität entweder Dacron oder Gore Stretch®, jeweils 8mm Durchmesser am günstigsten.

Bei korrekter Indikationsstellung (langstreckigem Femoralis superficialis Verschluss, schlechter Profunda-Kollateralisierung und erkranktem PI-Poplitealsegment) bietet der P II Anschluss Vorteile:
Die oberflächliche Lage des Gefäßes beim dorsalen Zugang erleichtert die Übersicht und Anastomosierung deutlich. Bei medialer Schnittführung und konsequenter Beachtung, dass die Spreizer lateralseitig nur minimal unterhalb der Faszie eingesetzt werden, ist eine Peroneus-Beschädigung sehr unwahrscheinlich. Die Tunnelierung des Bypasses in Seitenlagerung ist nicht schwieriger als in Rückenlagerung.
Die spätere Erkrankung des P II Segments lässt günstigere Offenheitsraten erwarten als beim P I Bypass. Eine postoperative Pulstastkontrolle ist durch die oberflächliche Lage ebenso erleichtert wie die bei uns routinemässig nach 3, 6, 12 Monaten und dann 6monatig  durchgeführten Farb-Duplex-Kontrolluntersuchungen mit Geschwindigkeitsmessung im Bypass und exakter Anastomosendarstellung.
Das geschilderte Operationsverfahren wurde von Leitz (1) unter Zitat von Rob (2) beschrieben und scheint weitgehend in Vergessenheit geraten zu sein . Dieser "Technische Tip" soll den einen oder anderen dazu anregen, diese Vorgehensweise zum PII -Bypass zu wählen, da in der täglichen Praxis häufig Patienten mit einer dafür geeigneten Gefässmorphologie vorkommen.
Die Anlage eines Registers zur prospektiven Beobachtung der Offenheitsrate von P II Bypässen wäre wünschenswert und könnte interessierten Kollegen an der hiesigen Abteilung angeboten werden.

Literaturverzeichnis:
1. Leitz KH (1981) Zugangswege in der Gefäßchirurgie, Springer, Berlin, Heidelberg, New York
2. Rob CG (1956) Place of direct surgery in treatment of obliteration arterial disease. Br Med J 1027