Interventionelle Therapie bei Gefäßerkrankungen

Neben der konservativen Behandlung von Gefäßerkrankungen (Gehtraining, medikamentöse Therapie) und der operativen Therapie (örtliche Entfernung von Gefäßverengungen, vor allem an Gefäßgabelungen durch Ausschälplastik oder Bypass-Operation) gibt es noch eine dritte Behandlungsform. Diese heißt „interventionelle Therapie“.

Dabei können ohne offene Operation in der Regel mit einer Gefäßpunktion von der Leiste ( seltener von der Ellenbeuge) aus lokale Verengungen durch Aufdehnung beseitigt oder innere Gefäßschienen (Stents) zum Offenhalten der Gefäße eingebracht werden. Außerdem besteht die Möglichkeit, frische Gerinnsel in den Gefäßen durch Einspritzen von Medikamenten aufzulösen oder mit einem Katheter abzusaugen und in neuerer Zeit auch Gefäßendoprothesen ohne offene Operation in den Körper einzubringen. Diese Behandlungen finden am wachen Patienten – außer bei Behandlung von Erweiterungen (Aneurysmen ) der Hauptschagader (Aorta) in örtlicher Betäubung statt und sind in der Regel schmerzfrei, weil der Mensch im Gefäßsystem keine Schmerzempfindung hat.

Behandlungen in der unteren Körperhälfte

Angewandt werden können solche Methoden in der unteren Körperhälfte bei kurzstreckigen Verengungen oder Verschlüssen der Beckenarterien und der Oberschenkelgefäße, bei örtlicher Gerinnselbildung oder Abschwemmung von Gerinnseln aus dem Herz in die Beine (Embolie).

Vor allem in den Beckengefäßen können solche Behandlungen zu einer lang anhaltenden Beschwerdefreiheit führen, weil die Gefäße des Becken mit 7 bis 9 mm Durchmesser gut für diese Therapie geeignet sind. Hier treten häufig lokal begrenzte Verengungen oder kurze Verschlüsse auf, die dann von der Leiste aus in der Regel durch eine Ballonaufdehnung beseitigt werden können.   In der zweiten Hälfte der 90er Jahre konnte auch gezeigt werden, dass die Langzeitoffenheit von Behandlungen durch Ballonaufdehnungen in der Beckenregion durch das Einbringen von Gefäßstents (inneren Gefäßschienen aus Metall) um ca. 10 Prozent verbessert werden kann.

In der Leistenregion sollte eine interventionelle Behandlung nur in Außnahmefällen erwogen werden. Das beruht auf der Tatsache, dass in der Leiste durch die Bewegung der Hüfte eine ständige mechanische Beanspruchung der Arterien stattfindet, was schnell zum Auftreten einer erneuten Verengung führen kann. Außerdem ist die Leistenregion für eine Ballonaufdehnung nur von der anderen Leiste oder von einer Armarterie aus zugänglich. Dadurch wird eine Behandlung an dieser Stelle oft technische schwierig.

Schließlich ist für den Chirurgen die Leistenschlagader sehr leicht zugänglich und die hier oft nötigen Ausschälplastiken haben eine sehr gute Langzeitprognose für den Patienten.

Auch in der Oberschenkeletage ist eine Ballonbehandlung möglich. Allerdings ist diese auf lange Sicht nur erfolgversprechend, wenn einzelne kurzstreckige Engstellen (Stenosen) vorhanden sind. Es zeichnet sich aber ab, dass längerstreckige Veränderungen (bis ca. 14 cm Länge) auch längerfristig durch das Einlegen von inneren Gefäßendoprothesen (innere Bypassanlage)  behandelt werden können. Allerdings befindet sich dieses Verfahren derzeit noch in der Entwicklung und ist deshalb speziellen Zentren und speziell auszuwählenden Patienten vorbehalten. 

Das Einbringen von metallischen Gefäßschienen (Stents), die keine Gefäßprothesenummantelung tragen, ist in der Obeschenkeletage leider von wenig Erfolg gekrönt und führt häufig zu einem frühzeitigen Gefäßverschluss. Solche Maßnahmen führen nur in ganz speziellen Fällen und bei Verwendung von sehr kurzen Stents (kürzer 2 cm) zu einem vernünftigen Langzeitergebnis.

Im Unterschenkel sind die Gefäße von sehr kleinem Kaliber (1 bis 3 mm im Durchmesser). Deshalb ist die Gefahr einer erneuten Verengung nach einer Aufdehnungsbehandlung recht groß. Aus diesem Grund wird hier eine Aufdehnung nur durchgeführt, wenn keine Operation möglich ist und ohne Behandlung die Gefahr der Amputation droht. Im Unterschenkel hat die Aufdehnungsbehandlung also in der Regel nur einen aufschiebenden Charakter und führt nicht zu einer langfristigen Heilung.

Allerdings sind derzeit innere Gefäßschienen (Stents) in Erprobung, die ein Medikament tragen, das einen erneuten Gefäßverschluß durch Hemmung des Zellwachstumes verhindern soll. Die ersten Ergebnisse sind sehr ermutigend, erstrecken sich aber nur über einen Zeitraum von ca. 6 Monaten. Daher kann noch nicht beurteilt werden, ob die Gefäße auch jahrelang nach so einer Behandlung offen bleiben werden.

Anders ist dies bei der Auflösungsbehandlung von Gerinnseln. Hier können auch die kleineren Gefäße des Unterschenkels freigemacht werden, wo man unter Umständen mit Operationsinstrumenten mechanisch Gerinnsel nicht mehr entfernen kann.

Behandlungen im Bauchraum

Im Bauchraum ist die Behandlung von Verengungen der Nierenarterie , vor allem bei sehr schlecht einstellbarem Bluthochdruck möglich, weil eine Nierenarterieneinengung zu schwerem Bluthochdruck führen kann. Allerdings betrifft die nur ca. 2 % aller Menschen mit hohem Blutdruck.

Bei einer Störung der Ausscheidungsfunktion der Nieren wegen einer Verengung der zuführenden Arterien ist die Beseitigung der Verengung aber leider wenig erfolgreich. In der Regel kann dadurch allenfalls ein Fortschreiten der Erkrankung verzögert oder verhindert werden. Deshalb wird diese Behandlung, ohne daß zusätzlich ein schwerer Bluthochdruck besteht, praktisch nicht durchgeführt.

Die besten Ergebnisse kann aber die Behandlung von Verengungen der Nierenarterien durch Aufdehnung und Stentimplantation erstaunlicherweise bei jüngeren Patienten mit einem speziellen angeborenen Krankheitsbild erzielen. Es handelt sich dabei um die sog. „fibromuskuläre Dysplasie“. Man erkennt sie daran, daß die Nierengefäße  perlschnurartige Einschürungen aufweisen. Dies kann zu einem nicht mehr beherrschbaren Bluthochdruck schon in jungen Jahren führen. Solche Patienten profitieren am besten und am längsten von einer derartigen Behandlung. Allerdings ist das Krankheitsbild ebenfalls sehr selten.

Behandlung von Aussackungen ( Aneurysmen ) im Bauch – und Brustraum

In den letzten zehn Jahren wurde außerdem die Möglichkeit entwickelt, Aneurysmen (Aussackungen) der Körperhauptschlagader (Aorta) in Bauch und Brust durch das Einbringen von inneren Gefäßprothesen ohne Eröffnen von  Bauch- oder Brustraumes zu behandeln. Dabei werden über kleine Schnitte oder inzwischen schon durch Stichkanäle in der Leiste auf engem Raum zusammengefaltete Gefäßprothesen in die Hauptschlagader vorgeschoben und dort entfaltet. Gehalten werden diese Prothesen durch kleine Häkchen in der Gefäßwand oder durch Klammern,die sich tulpenblütenartig im Gefäß aufspannen und  innerhalb von ca. 6 Wochen in die Wand einwachsen. Vorteil der Methode ist, daß auch schwerkranke Menschen , die einer großen Bauch – oder Brustoperation nicht mehr gewachsen wären, operiert werden können.   Nachteile der Methode sind die sehr hohen Kosten (zwischen 7.500 und 9500 Euro) für eine solche Prothese, die Tatsache, daß noch keine Langzeitergebnisse über mehr als 4 Jahre vorliegen und daß sich im Laufe der Zeit innere Undichtigkeiten der Prothese ergeben können. Deshalb müssen die so behandelten Patienten nach heutigem Stand ein lebenslanges Nachsorgeprogramm durchlaufen und ggf. Nachbehandlungen bis hin zur Umwandlung in eine offene Operation in Kauf nehmen.

Die Methode ist in letzter Zeit wieder stark umstritten, weil in der Vergangenheit doch etliche zu junge oder vom Gefäßbild her schlecht geeignete Patienten so operiert worden sind, die sich heute einer Umwandlung zu einer „klassischen“ offenen Operation unterziehen müssen.  Vom heutigen Wissensstand aus sollten nur ältere und auch sonst kranke Menschen  so behandelt werden. Außerdem ist vor dem Eingriff eine genaue Untersuchung des Patienten und eine exakte Planung und Auswahl der zu verwendenden Endoprothese durchzuführen, weil nur so ein gutes Gelingen der Operation und ein guter Langzeiterfolg zu erreichen sind.

Einsetzbar ist die Methode auch in einigen Fällen bei einem akuten Platzen (Ruptur) des Aneurysmas, weil Patienten in diesem Moment schnell einen schweren Kreislaufschock erleiden. Es kann dann ggf. eine Endoprothese auch als zeitweiliger „Platzhalter“ eingesetzt werden, bis der Patient sich stabilisiert hat und , wenn noch nötig, eine offene Operation durchgeführt werden kann. Allerdings setzt das voraus, daß der Patient halbwegs von seiner Aneurysmaform her geeignet ist, eine passende Endoprothese vorrätig ist und ein trainiertes OP – Team zur Verfügung steht, was zur Zeit nur Sezialkliniken der Fall iat.  

Bei Ersatzoperationen an der Brusthauptschagader besteht ein erhebliches Risiko einer anhaltenden Lähmung aller vier Gliedmaßen (Tetraplegie). Im Brustraum kommt es auch häufiger zum Einreißen der Gefäßwand , wobei sich das Blut dann in der Wand der Hauptschlagader vom Blutdruck getrieben nach unten vorwühlt. Diese Erkrankung tritt gar nicht so selten bei Menschen mit einem ständig sehr hohen Blutdruck auf. Sie tritt in der Regel plötzlich ein und verursacht einen Vernichtungsschmerz zwischen den Schulterblättern, ähnlich einem schweren Herzinfarkt. Für den dann herbeigerufenen Notarzt ist oft nicht zu unterscheiden, ob es sich um einen Herzinfarkt oder eine sog. „ akute Aortendissektion“ handelt. Dies ergeben dann erst die Untersuchungen im Krankenhaus. Bei dieser Erkrankung wird die Zukunft in der Verwendung von Endoprothesen liegen, weil die Ergebnisse recht gut sind und das Auftreten von Lähmungen deutlich seltener beobachtet wird als bei der offenen Operation. Allerding kann bis heute nur die Dissektion im absteigenden Teil der Brustschlagader so behandelt werden. Betrifft die Erkrankung den herznahen Aortenbogen, kommt nur die offene Operation mit Anwendung einer Herz – Lungen – Maschine in Frage, weil hier etliche Gefäße ( z.B. die hirnversorgenden Arterien) entspringen, die nicht verschlossen werden dürfen. Allerdings machen sich heute schon findige Tüftler daran Prothesen zu entwickeln, die vielleicht eines Tages auch das Problem dieser Gefäßabgänge überwinden können.

Behandlung der hirnversorgenden Halsgefäße

In besonderen Fällen kommen solche Behandlungsformen auch bei Verengungen der Halsschlagader oder der zu dem Gehirn oder zu den Armen führenden Gefäßen in Frage. Bei Verengungen der Halsschlagadern (A. carotis) kann es zu einer fortschreitenden Drosselung der Blutversorgung einer Gehirnhälfte kommen. Dies äußert sich frühzeitig in einer vorübergehenden Lähmung einer Hand oder einem Verlust der Sprache (Aphasie), wenn die linke Hirnhälfte, die normalerweise das Sprachzentrum enthält, betroffen ist. Allerdings sind diese Verengungen an den Halsschalgadern oft innen rauh und zeklüftet, sodass es hier zum Abbröckeln von Wandteilen oder Gerinnseln kommen kann. Auch das kann zu einer vorübergehenden Störung oder sogar zu einem richtigen Schlaganfall führen, bei dem die Ausfallserscheinungen erhalten bleiben und der Betroffene im Rollstuhl endet.

Genau diese Tatsache erschwert aber auch die Behandlung der Halsschlagaderverengung durch Aufdehung. Bei der Aufdehung kann sich ebenfalls etwas aus der Wand lösen und in das Gehirn gespült werden. Dies versucht man derzeit durch den Einsatz von Filtersystemen zu  verhindern, die abgeschwemmte Bröckelchen auffangen sollen, bevor sie das Gehirn erreichen und schädigen können.  Allerdings ist diese Methode noch nicht ganz ausgereift, sodass derzeit bei der nicht vorbehandelten Verengung (Stenose) der Halsschlagader die Operation auf jeden Fall die bessere Wahl für den Patienten darstellt. Außerdem ist inzwischen bekannt, das die Aufdehnungsbehandlung mit einem höheren Risiko einer erneuten Verengung behaftet ist. Damit bleibt diese Methode – auch wenn gelegentlich das Gegenteil behauptet wird -  speziellen Zentren und speziellen Patienten vorbehalten.

Behandelt werden kann aber auch eine Verengung der Schlagader, die die Arme versorgen. Tritt diese Erkrankung auf, so bemerkt der Patient oft ein Schwindelgefühl bei starker Belastung des betroffenen Armes. Das kommt daher, daß die hintere gehirnversorgende Arterie ( A. vertebralis) aus der Armschalgader entspringt. Kommt es dabei zu einer Verengung vor dem Abgang der Arterie, so entsteht eine Umkehr der Flussrichtung in dem Gefäß, weil der Arm über den Umweg über das Gehirn mit Blut versorgt wird. Die Erkrankung wird „ subclavian steal syndrome“ genannt, weil der Arm dem Hirn das Blut abzapft. Hier kann ein Stent eingelegt werden. Man macht sich dabei die Tatsache zunutze, dass es während der Behandlung eine gewisse Zeit braucht, bis die Blutflussrichtung sich normalisiert, d.h. das Blut wieder vom Arm ins Gehirn läuft. Dadurch ist der Patient bei der Behandlung in der Regel vor einem Abschwemmen von Gerinnseln Richtung Gehirn geschützt.

Insgesamt gesehen ist eine Vielzahl von Behandlungsmöglichkeiten und Verfahren verfügbar. Im Einzelfall muß aber genau abgewogen werden, ob mit Rücksicht auf das Langzeitergebnis besser eine operatives oder ein interventionelles Verfahren ein besseres Langzeitergebnis für den Patienten erbringen kann.  

Neues aus der interventionellen Therapie : Beschichtete Stents

Bei der interventionellen Therapie von Gefäßverengungen kommen an verschiedenen Stellen im Körper die Einbringung von metallischen Gefäßschienen (Stents) in Frage (siehe Seite „interventionelle Behandlung“).

Da es sich hierbei um einen metallischen Fremdkörper handelt reagiert jedes Gefäß, das so behandelt wird, mit einem Heilungsprozess. Dabei wird der Stent mit einer neu gebildeten Gefäßwandinnenschicht überdeckt und so in die Gefäßwand eingebaut.

Etliche Menschen neigen jedoch zu einer überschießenden Heilungsreaktion. Dieser Prozess wird als Hyperplasie bezeichnet.

Wird ein großlumiges Gefäß (z.B. eine Beckenarterie) mit einem Stent versorgt, spielt in aller Regel die Intimahyperplasie eine Rolle,  weil der Gefäßkranke den erneut auftretenden Verlust von Gefäßquerschnitt nicht bemerkt.

Werden aber kleinere Gefäßregionen behandelt, kann die Behandlung mit einem Stent zum Verschluss des Gefäßes führen.

In den letzten Jahren gab es Bestrebungen, die überschießende Neubildung von Gefäßwandinnenschichten über einem Stent zu hemmen oder zu verhindern.

Dazu wurden die metallischen Stents mit einer Trägerschicht versehen, die Medikamente enthalten können.

Zusätzlich wurde eine Deckschicht aufgebracht, deren Zusammensetzung die Geschwindigkeit der Abgabe des Medikamentes steuern kann.

Untersucht wurden Medikamente, die als Zellgift wirken (also zu einem Absterben der Zellen führen) und Medikamente, die als Hemmer des Zellwachstums (Zytostatika) bekannt sind und inzwischen schon häufig in der Krebstherapie eingesetzt werden.

Bei den Zellgiften (zytotoxische Substanzen) besteht der Nachteil,  dass es zu einem kompletten Untergang der Gefäßinnenwandzellen kommt und damit der metallische Stent auf Dauer frei und ohne organischen Zellüberzug im Gefäß liegen bleibt.

Außerdem erzeugen diese Medikamente Veränderungen z.B. im Fettstoffwechsel.

Zur Serienreife gebracht worden ist ein Medikament aus der Linie der Zytostatika. Das Medikament heißt Rapamycin (offizieller chemischer Name Virolimus).

Der Fa. Cordis, die zum Johnson & Johnson Konzern gehört,  ist es gelungen, ein Stentsystem zu entwickeln, das dieses Medikament trägt und über einen Zeitraum von zwei bis sechs Wochen (je nach Ausführung der o. beschriebenen Deckschicht) aus dem Stent auswaschen kann.

Dadurch kommt es über bis jetzt nachgewiesenermaßen sechs Monaten zu keiner überschießenden Neubildung von Zellen in dem behandelten Gefäßabschnitt.

Eine Medikamentenabgabe  erscheint dabei für die Zeit von vier bis sechs Wochen sinnvoll, weil in dieser Zeit die Einheilungsprozesse stattfinden und danach ein stabiler Zustand erreicht wird, so dass das Zellwachstum durch den Fremdkörper nicht mehr weiter angeregt wird.

Die o. beschriebenen Ergebnisse beziehen sich im Moment jedoch auf die Behandlung von Herzkranzarterien, weil metallische Stents in größerem Durchmesser derzeit noch nicht verfügbar sind (dies mag darin begründet sein, dass Stents in einem größeren Durchmesser bei der Implantation schnell eine Beschädigung der Medikamententrägerschicht und der oberen Deckschicht erleiden, wenn sie im Gefäß entfaltet werden).

Die bis dato vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass die Methode zu keinen Nebenwirkungen führt. Allerdings besteht ein derzeit noch ungelöstes Problem an der Stelle, an der der Stent beginnt und wo der Blutstrom auf den Stent trifft.

Hier wird nämlich das freigesetzte Medikament nicht an die Gefäßwand gespült sondern durch den entgegengesetzten Blutstrom in die körperfernen Regionen getragen.

Dadurch kann es vor allem am herznäheren Eingang des Stents weiterhin zu einer überschießenden Gefäßwandneubildung kommen.

Außerdem wurde in den vorliegenden Studien beobachtet, dass nach einer gewissen Zeit kleine leere Räume zwischen den Stentgittermaschen und der eigentlichen Gefäßwand nachweisbar sind.

Noch nicht klar ist, ob dies auf eine ungenügende Anformung des Stents bei der Implantation zurückzuführen ist oder eine Folge des eingebrachten Medikaments darstellt.

Vom jetzigen Standpunkt aus (Juni 2002) erscheint diese Methode durchaus vielversprechend.

Der entsprechende Stent hat auch die klinische Erprobung durchlaufen und ist unter dem Namen Cypher von der Fa. Cordis zu erworben und für die Behandlung von Menschen zugelassen.

Allerdings sind die vorhandenen Größen derzeit nur für Herzkranzarterien bzw. vom Durchmesser her analog für Unterschenkelgefäße einsetzbar (Erfahrungen in den Unterschenkelgefäßen, die eine sichere Aussage erlauben, gibt es derzeit noch nicht).

Des weiteren besteht noch Bedarf, die o. genannten Probleme, die bisher beobachtet wurden, bei der Methode näher zu untersuchen und es muss abschließend gesagt werden, dass nach Angaben der Industrie wegen der hohen Entwicklungskosten ein solcher Stent mit ca. ¤  2.000,-- Materialkosten zu Buche schlägt.

Es ist damit in der Tat ein neues Behandlungsverfahren in der Behandlung von Gefäßverengungen eingeführt. Daten über Sicherheit und Langzeiterfolge stehen  jedoch noch aus.

Aus diesem Grunde und auch wegen der derzeit noch sehr hohen Kosten der Methode und der beschränkten Verfügbarkeit der Größen wird die Methode im wesentlichen bei speziellen Problempatienten angesetzt werden können.

Es steht aber zu hoffen, dass nach Lösung der noch vorhandenen Probleme und durch eine Absenkung der Kosten bei der Herstellung von großen Stückzahlen dieses Verfahren in der Behandlung einen größeren Stellenwert erlangen kann.