Durchblutungsstörungen bei Zuckerkrankheit

Diabetisches Fuß-Syndrom

Die nationale Versorgungsleitlinie dazu (für Fachleute): Prävention und Therapie von Fußkomplikationen

Was ist das diabetische Fußsyndrom?

Unter dem diabetischen Fußsyndrom versteht man verschiedene Wundheilungsstörungen an den Füßen des Zuckerkranken.

Die Erscheinungen sind sehr unterschiedlich. Es gibt im wesentlichen zwei verschiedene Hauptursachen.

Im einen Fall steht die neurologische Störung im Vordergrund (neuropathisches Fußgeschwür), im anderen Fall die Durchblutungsstörung (ischämisches Fußsyndrom).

Beide Varianten können zusammen auftreten, so dass Durchblutungsstörung und neurologische Störung zusammenwirken und schwere Wunden und Geschwüre am Fuß auslösen können.

In der Verteilung der Fälle liegt in 60 % ein vorwiegend polyneuropathisches Fußsyndrom vor, bei dem, wie gesagt, die Nervenstörung im Vordergrund steht, in 20 % die rein durchblutungsbedingte Wundheilungsstörung und in 20 % die Mischformen.

Wie viele Menschen sind davon bedroht?

Die Zahl der Zuckerkranken in Deutschland ist in ständigem Anwachsen begriffen. Sie beträgt derzeit etwa 4 Millionen Zuckerkranke (Diabetiker).

Durch die zuckerbedingten Beeinträchtigungen des Nervensystems und der Gefäße steigt auch die Anzahl der Patienten, die das sog. diabetische Fußsyndrom haben, in geradezu erschreckendem Maße an.

Etwa 100 000 zuckerkranke Patienten jährlich (!) entwickeln ein Geschwür am Fuß und bei etwa 28 000 zuckerkranken Patienten wird eine Amputation notwendig.

Jährlich verliert etwa 1 von 200 Diabetikern sein Bein.

Zuckerkranke Patienten, die ein Fußgeschwür aufweisen, haben in etwa 70 % der Fälle eine periphere arterielle Verschlusskrankheit. 80 % weisen eine zuckerbedingte Polyneuropathie auf.

Oftmals dauert es Monate, bis ein Diabetes-Patient in eine adäquate und fachgerechte Behandlung kommt. Auch ein Grund dafür ist, dass durch die zuckerbedingte, gleichzeitige Nervenerkrankung die Wunden häufig schmerzlos sind.

Aber vielfach ist dieses Krankheitsbild zu wenig bekannt oder wird unterschätzt.

Warum verursacht die Zuckerkrankheit Durchblutungsstörungen?

Der Befall und die Schädigung der großen Gefäße zeigt im Prinzip das gleiche Aussehen wie die Arteriosklerose des nicht Zuckerkranken. Sie tritt jedoch beim Diabetiker frühzeitiger, viel rascher fortschreitend und auch eher die peripheren Gefäße, also z.B. die Unterschenkelarterien betreffend, auf.

Einen Unterschied im Befall zwischen Frauen und Männern gibt es nicht.

Das Arterioskleroserisiko von Zuckerkranken ist um das Vier- bis Fünffache erhöht.

Die Ursache für die Gefäßveränderung ist die Einwirkung des Zuckers, der zu einer Schädigung der Gefäßwand führt. Besonders ausgeprägt ist die Wandverdickung. Diese Wandverdickung führt dann auch zu einer Verhärtung der Gefäßwand („Mediasklerose“). Deshalb kann man z.B. peripher den Blutdruck nicht mehr gut messen, weil sich aufgrund der Wandverhärtung die Arterien nicht mehr zusammendrücken lassen. So werden dann falsch hohe Blutdruckwerte gemessen. Manachmal ist es deshalb notwendig den Blutdruck im Gefäss („blutig“) zu messen, um korrekte Werte zu erhalten. Wird dieses Problem der falsch hohen Blutdrucke nicht beachtet, kann der Blutdruck fälschlicherweise medikamentös sogar soweit gesenkt werden, dass dadurch eine Durchblutungsstörung verursacht wird !

Früher hat man angenommen, dass der Zucker hauptsächlich die kleinsten Gefäße in den Weichteilen und der Haut befällt. Eine solche sog. „Mikroangiopathie“ ist z.B. aus der Augen-Retina und den Nierengefäßen bekannt.

Für die Füße und die Haut haben sich jedoch solche Veränderungen nicht nachweisen lassen. Allerdings lassen sich in mikroskopischen Untersuchungen eine Verringerungen der Kapillaren (das sind die kleinsten Blutgefäße überhaupt) im Nagelfalzbereich der Finger nachweisen. Welche Bedeutung dies hat ist gegenwärtig noch nicht geklärt.

Gefunden wurde auch eine funktionelle Störung der Mikrozirkulation, d.h. eine Störung der Anpassung der Gefäßweite an bestimmte Reize, wie z.B. Kälte oder Hitze.

Das polyneuropathische Fußsyndrom des Zuckerkranken

Durch die hohen Blutzuckerwerte kommt es zu einer Störung der Gefäße, die die Nerven versorgen oder der Zucker schädigt direkt die Nerven, die den Fuß versorgen. Daraus ergibt sich eine Nerven-Funktionsstörung, so dass Temperaturunterschiede, Schmerzreize oder Vibrationsempfinden nicht mehr wahrgenommen werden können.

Auch die Muskelenervierung ist gestört, so dass es zu einer Muskelatrophie, d.h. „Wegschmelzen“ der Fußmuskeln kommt. Diese Störung der Fußmuskeln kann wiederum Knochenveränderungen auslösen, die mit Verformungen des Fußes einher gehen (Fußdeformität).

Da durch den Zucker auch das vegetative Nervensystem gestört wird, funktionieren auch die Talg- und Schweißdrüsen nicht mehr. Die Haut kann ihre Barriere und Schutzfunktion nicht mehr ausüben. Die Haut ist trocken.

Das Zusammenwirken aller dieser Faktoren, also Fußverformung und Störung der Haut führen dann bei Tragen von ungeeignetem Schuhwerk zum Ausbilden von Schwielen. Dadurch, dass das Schmerzempfinden herabgesetzt wird, kommt es dann zu dem typischen Druckgeschwür, dem „Malum perforans“. Dieses hat ein ganz typisches Erscheinungsbild, da am Fuß über Zonen großer Druckbelastung durch die Knochen kreisrunde, wie ausgestanzt wirkende, Löcher entstehen.

Das durchblutungsbedingte („ischämische“) diabetische Fußsyndrom

Wie vorher bereits erwähnt, wird durch die Verhärtung der Arterienwände und damit die fehlende Zusammendrückbarkeit der Blutgefäße oft ein zu hoher Blutdruck gemessen und die hochgradige Durchblutungstörung nicht erkannt.

Sehr häufig wird die Durchblutungsstörung als „schicksalshaft“ angenommen und auf eine exakte Untersuchung verzichtet. Es muss sich jedoch nicht um eine Durchblutungsstörung, die keiner Behandlung mehr zugänglich ist, handeln. Immer sollte eine Angiografie, d.h. eine Röntgen-Darstellung der Blutgefäße erfolgen oder zumindest eine Ultraschall-Doppler (Duplex) Untersuchung.

Durch die modernen Verfahren der Gefäßmedizin, die entweder in der Operation (Bypassanlage) oder auch minimal-invasive Intervention (Ballonkatheter-Dilatation), oder Einbringen von Drahtgitterstützen (Stents) bestehen, kann die Durchblutungssituation auch beim Diabetiker häufig verbessert werden.

Die Veränderungen der Blutgefäße sind oft im Unterschenkelbereich lokalisiert (in etwa 70 %), während die Fußgefäße weniger betroffen sein können. Dies eröffnet dem Gefäßchirurgen die Möglichkeit, einen Venenbypass auf Fußgefäße anzulegen (pedaler Bypass).

Die verbesserte Durchblutung ist die Voraussetzung für das Abheilen von Fußwunden, die sich beim Zuckerkranken sehr leicht infizieren und entzünden.

Kleine, unbemerkte Verletzungen führen zum Auftreten einer schweren Weichteilinfektion und leider manchmal sogar dann zum Verlust des ganzen Fußes oder Unterschenkels.

Warum ist die Fußpflege so wichtig?

Neben der Nervenstörung und der Störung der Hautintegrität besteht eine erhöhte Infektionsgefahr. Leider sind gerade Bagatell-Läsionen, wie interdigitale Rhagaden (Risswunden zwischen den Zehen), oder kleine Verletzungen im Rahmen der Fußpflege die Auslöser einer schweren Weichteilinfektion (diabetische Gangrän).

Die entzündliche Schwellung führt dann zu einer Beeinträchtigung der Durchblutung in der schlecht durchbluteten „letzten Wiese“ und bewirkt das nachfolgende Absterben des Gewebes (Gewebsnekrose).

Zuckerkranke haben ein 45fach höheres Amputationsrisiko als Nicht-Diabetiker. Jährlich müssen immer noch etwa 28 000 Amputationen bei Zuckerkranken durchgeführt werden.

Bereits 1998 wurde in der St. Vincente Deklaration gefordert, innerhalb von fünf Jahren die Amputationsrate bei Diabetikern zu halbieren. Diese Forderung,auch der WHO wurde kurze Zeit später von allen Europäischen Staaten unterstützt.

2001 wurde die Schaffung eines neuen medizinischen Assistenzberufes, der Beruf des „Podologen“ besprochen. Der Beruf des Fußspezialisten ist wie folgt beschrieben: Er soll spezielle fußpflegerische Maßnahmen selbständig durchführen, Veränderungen, die eine ärztliche Abklärung erfordern, erkennen und medizinische Behandlung unter ärztlicher Anleitung durchführen.

Es konnte nachgewiesen werden, dass durch Spezialambulanzen die Amputationsrate um die Hälfte gesenkt werden kann.

Warum entstehen die typischen „Löcher“ im Fuß?

Gerade im Bereich der Mittelfußköpfchen entstehen beim Gehen sehr hohe Druckbelastungen.

Eine chronische Fehlbelastung und Überlastung wird vom Betroffenen nicht wahrgenommen, da die Nervenfasern keine Schmerzreize mehr leiten. Die Fehlbelastung führt zu einem Verschieben der Fuß-Knochen und –Gelenke, der sog. Osteoarthrose. Häufig sind Hammer- und Krallenzehen. Es können sogar spontane Knochenbrüche auftreten. Die chronische Überbelastung des Gewebes ruft Schwielenbildung und schließlich den Gewebsuntergang und damit das Geschwür hervor. Ein sehr schwer zu durchbrechender Teufelskreis.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Leider dauert es manchmal sehr lange, bis die betroffenen Patienten in eine qualifizierte Behandlung kommen. Es wäre sehr wichtig, dass solche Patienten frühzeitig von einem Gefäßspezialisten (Angiologe, Gefäßchirurg oder angiologisch versierter Diabetologe) untersucht werden. Dies verbessert die Chancen einer Behandlung ganz wesentlich und die Amputationsrate kann dadurch deutlich gesenkt werden. Neben der Schilderung der aktuellen Beschwerdeproblematik muss natürlich auch der Status der Zuckerkrankheit genau erfasst werden und man muss sich immer vor Augen halten, dass aufgrund der Nervenstörung die Schmerzsymptomatik sehr wenig ausgeprägt sein kann.

Wie immer bei der Diagnosestellung ist die Inspektion (Betrachten) und die Palpation (das Befühlen) die Grundlage der Diagnostik. Es muss auf Veränderungen der Fuß- und Zehenform und des Fußskeletts geachtet werden. Bereits Farbe und Temperatur des Fußes können einen Hinweis geben. Ein warmer, roter Fuß kann trotzdem in die Irre führen, da durch die Beeinträchtigung des vegetativen Nervensystems die Hautdurchblutung besonders ausgeprägt ist. Trotzdem kann der Blutzufluss für das Gewebe zu gering sein. Die Geschwüre müssen ganz exakt betrachtet werden und das getragene Schuhwerk muss auf mögliche Druckstellen untersucht werden. Wenn bereits ein kreisrundes, wie ausgestanztes Geschwür vorliegt, muss man die Tiefe und etwa unterminierte Ränder ganz genau austasten. Sehr wichtig ist es auch, gleich zu Anfang einen bakteriologischen Abstrich zu entnehmen. Leider kommt es sehr häufig zum Auftreten von resistenten Keimen, die nicht mehr oder nur auf ganz wenige Antibiotika ansprechen (MRSA).

Der nächste Schritt ist, danach zu suchen, ob eine zuckerbedingte Nervenstörung vorliegt. Hier werden die Muskeleigenreflexe überprüft (mit dem berühmten Hämmerchen des Arztes). Zusätzlich sollte das Vibrationsempfinden und das Berührungsempfinden getestet werden sowie ob der Patient noch in der Lage ist, zwischen warm und kalt zu unterscheiden.

Der nächste Schritt ist der Pulsstatus. Hier muss man sich allerdings darüber klar sein, dass das Befühlen der Pulse in die Irre leiten kann und der Puls natürlich nur ein sehr grobes Untersuchungsmittel ist. Außerdem zeigt der Puls natürlich nur den Blutzufluss zu der Stelle, an der eben der Puls gefühlt wird. Weiter entfernt davon gelegen kann durchaus eine Gefäßverengung vorliegen, die für die Fußdurchblutung entscheidend ist. Die dopplersonografische Messung der Knöcheldrucke, die ja sonst eine sehr aussagekräftige Methode ist, kann beim Zuckerkranken sehr häufig versagen, da, wie vorher erwähnt wurde, die Gefäßwand stark verhärtet ist und die Gefäße sich deshalb zur Blutdruckmessung nicht mehr zusammen pressen lassen. Wichtig ist,bei Verformungen der Knochen und Gelenke eine frühzeitige Skelettaufnahme, also eine Röntgenaufnahme des Fußskeletts durchzuführen. Sehr häufig sieht man dabei auch in vielen Fällen eine Verringerung des Kalk-Salz-Gehaltes der Knochen (Osteoporose). Eine Darstellung der Gefäße, sei es in Form der klassischen Angiografie (digitale Subtraktionsangiografie, DSA) oder als MR-Angiografie (Magnet-Resonanz-Angiografie) müssen den Gefäßverlauf bis „in die Zehenspitzen darstellen, um die Gefäßverengungen, die die Durchblutung des Fußes beeinträchtigen, sicher festzustellen. Andere Verfahren, die aber nicht überall verfügbar sind, sind die akrale Oszillografie (so ähnlich wie eine Doppler-Druckmessung) oder die Messung des transkutanen Sauerstoffpartialdruckes (misst den Sauerstoffdruck im Gewebe). Eine weitere Methode ist die Laserflowmetrie. Keiner der zuletzt genannten drei Untersuchungsmethoden kommt allerdings eine entscheidende Bedeutung zu.

Der erfahrene Gefäßspezialist wird die Diagnose eines diabetischen Fußes ohne weiteres stellen können und danach kann die dem Gewebsschaden angepasste Form der Therapie gewählt werden.

Wie wird der diabetische Fuß behandelt?

Die Behandlung richtet sich nach der Ausprägung der Erkrankung, sie muss also stadiengerecht erfolgen. Die Hauptgefahren eines Geschwürs beim diabetischen Fußsyndrom ist die fortschreitende Infektion, die sich dann auf die ganze Fußsohle ausbreiten kann (Plantarphlegmone).

Diese Weichteilinfektion kann danach durch Blut übertragene allgemeine lebensbedrohliche Infektion (Sepsis) führen. Manchmal bleibt in so ausgeprägten Fällen dann nur die notfallmäßige Amputation der Gliedmaße.

Dementsprechend sind die Ziele der Behandlung ausgerichtet, also Kontrolle der Infektion, Wundreinigung, Erzeugen eines guten Granulationsgewebes als Basis für die nachfolgende Hauttransplantation (Spalthautdeckung). Deshalb muss bei dem Fuß eine konsequente Druckentlastung durchgeführt werden.

Das Geschwür muss evtl. chirurgisch in Narkose gereinigt werden. Manchmal ist es auch ausreichend, wenn man mit Feuchtverbänden oder der Ultraschallreinigung arbeitet. Danach muss für die frische, saubere Wunde ein ideales Umgebungsmilieu erzeugt werden, damit die Zellteilung optimal gefördert wird. Dafür bieten sich die modernen Hydrocolloid-Verbände an.

Besonders bewährt zur Erzeugung eines gesunden Granulationsgewebes hat sich die Vakuumtherapie. Dabei wird ein dosierter Sog über einem Geschwür angelegt. Diese moderne, zwar sehr teure aber effektive Verbandsform saugt alle Sekrete ab und stimuliert die Zellteilung und die Entwicklung des Granulationsgewebes manchmal ganz erstaunlich. Um einen Weichteilinfekt in den Griff zu bekommen ist zusätzlich die Gabe von Antibiotika erforderlich. Voraussetzung aller Behandlungsmaßnahmen ist natürlich aber, dass genügend Sauerstoff an das Geschwür gelangt, d.h. dass eine ausreichende Durchblutung hergestellt wird. Dies erfordert entweder einen chirurgisch angelegten Gefäßbypass oder aber die Beseitigung von Gefäßverengungen durch Ballonkatheterdilatation (PTA, perkutane transluminale Angioplastie), oder sogar auch manchmal die Implantation von Gefäßstützen (Stents) und Endoprothesen.

Bei der chirurgischen Wundreinigung muss konsequent vorgegangen werden und alles kaputte, zugrunde gegangene Gewebe ganz radikal entfernt werden. Dies kann sogar Knochenanteile betreffen. Infizierte Gelenke können nicht ausheilen. Auch sie müssen leider komplett reseziert werden, manchmal auch mit Sehnenanteilen. Die Testung der Keime hinsichtlich der optimalen Therapie mit Antibiotica muss unbedingt erfolgen. Diese Keime sitzen häufig tief im Gewebe und sind andere als an der Wundoberfläche.

Nur mit einem solchen radikalen Vorgehen, das manchmal erschreckend ausgedehnt sein muss, kann eine

solche, wie eine „Lunte glimmende“ Infektiosausbreitung unterbrochen und in den Griff bekommen werden. Leider ist das Ausmaß der chrirurgischen Maßnahme schwer festzulegen. Dies führt dann zu der unangenehmen „Salami-Taktik“, d.h. dass immer wieder eine scheibchenweise Nachamputation notwendig wird. Aber jeder Zentimeter Gewebe ist kostbar und es gibt keine Methode, vor einer Gewebsabtragung die genaue Grenze, ab der das Gewebe gesund und ausreichend durchblutet ist, sicher festzulegen.

Bei der Wiederherstellung der Durchblutung kommt dem sog. „pedalen“ Bypass besondere Bedeutung zu. Durch die Verwendung der körpereigenen Vene als Bypassmaterial ist es möglich, die Bypässe ganz weit bis in den Fuß auf die kleinsten Arterien hin fortzuführen und dies führt zu einer hervorragenden Verbesserung der Durchblutung. Mit einem erfolgreichen pedalen Bypass kann fast jedes diabetische Ulcus zum Abheilen gebracht werden. Allerdings sind diese Bypässe für den Chirurgen technisch sehr anspruchsvoll, da die kleinen, oft stark verkalkten Gefäße schwer zu nähen sind.

Ein Aufgeben ist nie gerechtfertigt

Aus den vorangegagenen Ausführungen geht hervor, dass die rechtzeitige Vorstellung bei einem Gefäßspezialisten mit der richtigen Diagnose und danach der gezielten, genau abgewogenen und konsequenten Durchführung der Therapiemaßnahmen in vielen Fällen eine Rettung des Fußes ermöglicht. Dazu gehört natürlich auch, dass die Betroffenen genau über die Krankheit Bescheid wissen und entsprechend geschult werden.

Ein besonders schlimmer Fall als abschreckendes Beispiell: Hier ging ein Patient mit einer zuckerbedingten, hochgradigen Nervenstörung barfuß (!) in Griechenland über eine heiße Teerstraße. Er merkte erst, dass irgendetwas nicht stimmt, als er mit den Füßen „kleben“ blieb. Er meinte zuerst, der Teer wäre vielleicht durch die Hitze weich geworden. Leider war es aber so, dass seine Fußsohlen an der heißen Straße festklebten und sich die gesamte Haut ablöste. Trotz Einsatz aller Mittel in der Behandlung bei uns gelang es uns nicht, dem Patienten die Beine zu retten und er musste beidseits amputiert werden.

Ein schreckliches Schicksal, das vermeidbar gewesen wäre (bei entsprechender Aufklärung und Vorsicht)

Eine gute Website zur information!

www.diabetes-news.de

Die nationale Versorgungsleitlinie dazu (für Fachleute):

Prävention und Therapie von Fußkomplikationen