Patienten mit Diabetes mellitus werden sich der Tragweite ihrer Erkrankung oft viel zu spät bewußt.  

Erst, wenn ihre Lebensqualität eingeschränkt ist, wird der Zusammenhang zwischen pathologischen Blutzuckerwerten und Folgeerkrankungen realisiert.  
Ursache ist die diabetischen Mikroangiopathie, welche sich als Augenerkrankung(Retinopathie), Nierenerkrankung (Nephropathie), Nervenerkrankung (Neuropathie) und als Durchblutungsstörung(Mikroangiopathie) des Fußes manifestieren kann . 
 

Erschwerend  kommen oft die Verschlüsse grösserer Gefässe (einer Makroangiopathie) hinzu, die sich als arterielle Verschlusskrankheit( AVK), Herzgefässerkrankung(koronare Herzkrankheit) oder Hirngefässbefall(zerebrovaskuläre Insuffizienz) äußern kann. 
 
 

Makro-Angiopathie Periphere AVK Koronare Herzkrankheit Media-Sklerose Zerebrovaskuläre Insuffizienz Claudicatio Abdominalis  (Arterielle Hypertonie)

 
 

Zu späte Diagnosestellung 

In der Deklaration von St. Vinzent wird die Reduktion der Amputationsrate bei Diabetikern um 50 % gefordert.

Der bekannte Diabetologe H. Mehnert hält bei Diabetikern sogar 80% der Amputationen für vermeidbar.

Dies würde jedoch eine effektive Primärprophylaxe erfordern, so daß erst gar keine Durchblutungsstörungen in Erscheinung treten.

Ist es beim Diabetiker zu einer Durchblutungsstörung gekommen, so ist eine frühzeitige Diagnosestellung und optimierte Therapiezu fordern.

Bei rechtzeitiger Diagnose könnten neben einem Erhalt der Extremität auch Linderung der Schmerzen, Verbesserung der Wundheilung, Verminderung der Infektionsgefahr und Verbesserung von Mobilität und Lebensqualität der Patienten erreicht werden .
 
 

Therapie-Ziele Wiederherstellen eines pulsatilen Blutflusses, dadurch Erhalt der Extremität Schmerz-Beseitigung Verbesserung der Wundheilung Verminderung der Infektionsgefahr Verbesserung der Mobilität

 

Weshalb wird die Diagnose einer zuckerbedingten Gefässerkrankung bei einem Großteil der Patienten so spät gestellt?  
Verantwortlich sind : Zunächst die Tatsache, daß die Folgen der Durchblutungsstörungen in der Regel am Fuß beginnen und leider oft der behandelnde Arzt die Füße nie selbst genau untersucht.  
Hinzu kommt, daß durch zuckerbedingte Nervenstörungen  das Warnsymptom "Schmerz" nicht mehr wahrgenommen wird. So führen oft erst Eiterungen oder absterbendes Gewebe so spät zur Diagnose, dass eine  Bein erhaltende Therapie nicht mehr möglich ist.  

Krankheitsursachen 

Die diabetische Gefässerkrankung (Angiopathie) stellt eine Sonderform der Durchblutungsstörung im gefäßchirurgischen Krankengut dar. Die Stoffwechselstörung führt zu einer Beeinträchtigung gerade der kleinsten peripheren Gefäße und zusätzlich zu einer Verhärtung der Gefäßwand (Mediaverkalkung). Deshalb findet man häufig periphere (akrale) Nekrosen, obwohl die üblichen Pulse noch gut tastbar sind .  Werden Verschlußdruckmessungen mit dem Dopplergerät durchgeführt und der Bein/Arm-Index errechnet, so ergibt sich nicht selten der überraschende Befund, daß falsch hohe Werte gemessen werden. Die Mediasklerose bewirkt, daß die Gefäßkompression mit der Blutdruckmanschette nicht stattfinden kann, wodurch die falschen Meßwerte verursacht werden.  

Histopathologisch konnten bisher keine diabetesspezifischen morphologischen Veränderungen klassifiziert werden. Wie bei Mikrozirkulationsstörungen anderer Genese zeigen sich Kapillar-Rarefizierungen, Verdickungen der Basalmembran, Mirkoaneurysmen und Degeneration der Perizyten. Jüngste Untersuchungen lassen vermuten, daß beim Diabetischen Fuß auch das entzündliche Geschehen einer Infekt-assoziierten Vaskulitis eine wichtige Rolle spielt.  
Durch all diese Mechanismen kommt es nicht nur zu einer Mangelversorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen, sondern auch zu einer lokalen Störung des Immunsystems. Dies führt, zusammen mit der beim Diabetiker generell geschwächten Abwehrlage, zu einer hohen Infektionsgefährdung.  
Bereits kleine Verletzungen können dann sozusagen "explosionsartig" zu einer ausgeprägten Weichteilphlegmone führen, welche nicht selten den Gliedmaßenverlust nach sich zieht.  

Da die Mikrozirkulationsstörung in ihrer Anfangsphase als vorwiegend funktionelle Durchblutungsverminderung bei sehr guter Stoffwechseleinstellung noch reversibel ist, ist eine möglichst  frühe Diagnosestellung der Zuckerkrankheit, der Makroangiopathie und der Mikroangiopathie für die Prognose des Patienten von erheblicher Bedeutung. 

Diagnostik 

Die zur Verfügung stehenden Methoden zur Diagnostik der Mikrozirkulationsstörung sind entweder sehr aufwendig (Video-Kapillar-Mikroskopie) oder wenig spezifisch (transkutane Sauerstoffdruckmessung, Biopsie mit Histologie, laborchemische Messung rheologischer Parameter). Lediglich für die am Nagelfalz durchgeführte Kapillarmikroskopie wurde bisher eine sinnvolle Klassifikation zur Risikoabschätzung entwickelt. Die Laser-Dopplerfluxmetrie als einfach durchführbare Methode scheint sich in der Beurteilung der Mikrozirkulation zu bewähren. Bei Typ I-Diabetikern wird in jüngsten experimentellen Studien auch der Dicke von Intima und Media (IMT = Intimal-Medial Thickness), ohne Patientenbelastung sonographisch an der A. carotis gemessen, ein prädiktiver Wert zuerkannt. Wegen der großen individuellen Unterschiede eignen sich alle diese Verfahren allerdings eher zur Kontrolle der Effektivität therapeutischer Maßnahmen als zur Frühdiagnostik.  

Die Diagnostik der Makroangiopathie 
 
 

Diagnostik Anamnese (Claudicatio?) Gehstrecke (Laufband) Ratschow-Lagerungsprobe Puls-Status Doppler-Verschlussdrucke (Bein/Arm-Index) Duplex-/cw-Doppler-Sonographie Angiographie Spezielle Fragestellungen - CT, NMR

beginnt mit Anamnese, Ratschow-Lagerungsprobe und Pulsstatus. Weiter ist neben der Doppler- und Duplexsonographie die Angiographie, heute meist als digitale Subtraktionsangiographie (DSA) durchgeführt, immer noch der "Gold-Standard" für die Planung einer Interventionellen oder Operativen Therapie. 

Patientenbefragung (Anamnese) und Untersuchung entscheidend 

Für die praktische und langfristige Betreuung der Patient mit Diabetes mellitus bleiben daher die wiederholte Anamneseerhebung und klinische Untersuchung, durch die Früh-Symptome erfaßt werden können, von entscheidender Bedeutung. 
 
 

Früh-Symptome Vermindertes Vibrations-Empfinden "Burning Feet" Reflex-Abschwächung Albuminurie Retinopathie

 

Die gezielte Anamnese erfolgt im Hinblick auf Limitierung der Gehstrecke, Kältegefühl der Beine,  Gang-Unsicherheit, "Burning Feet", Empfindungsstörungen, Fußpflege sowie Minderung des Sehvermögens  und der Potenz.  

Die klinische Untersuchung besteht in regelmäßiger Inspektion der Füße (Atrophie? Entzündung? Deformität? Nekrose?), Palpation von Hauttemperatur und Pulsen, Messung der Doppler-Verschlußdrucke (vorsichtig zu werten!) sowie Prüfung von Muskeleigenreflexen und Tiefensensibilität (Stimmgabel). Unbedingt ausgeschöpft werden sollte die Möglichkeit, durch das "diagnostische Fenster" des Auges regelmäßig einen direkten Blick auf die Gefäße der Retina zu werfen. An der Retina, wie auch bei der Bestimmung der Albuminausscheidung im Urin, zeigen sich Frühveränderungen der Gefäße oft schon lange, bevor erhöhte Retentionswerte oder erste Nekrosen auftreten. 

Schulung und Prophylaxe erforderlich 

Ein wichtiger und stark vernachlässigter Aspekt zur Vermeidung gravierender Folgeschäden bei Diabetikern ist die Patientenschulung. Neben der Aufklärung über mögliche Folgen und Komplikationen der Erkrankung ist die Schulung in der Überwachung und Einstellung der Blutzuckerwerte und die diesbezügliche Sensibilisierung jedes Patienten und seiner Angehörigen langfristig die effektivste Maßnahme zur Vorbeugung von schweren Durchblutungsstörungen.  

Die wichtigste Prophylaxe der diabetischen Mikroangiopathie ist die optimale Stoffwechseleinstellung. Hierfür stehen mit den Möglichkeiten der Blutzucker-Selbstkontrolle in Kombination mit der intensivierten konventionellen Insulintherapie (ICT) oder einer Insulinpumpenbehandlung (CSII) heute hochentwickelte Methoden zur Verfügung, welche je nach logistischen und organisatorischen Gegebenheiten zur Anwendung kommen können.  

Oberstes Gebot muß die sorgfältigst überprüfte und immer wieder hinterfragte stoffwechselnahe Einstellung der Blutzuckerwerte sein. Selbstverständlich ist hierbei der Patient in seiner Selbstdisziplin und Mitarbeit in höchstem Maße mit in die Verantwortung gezogen. Auf die Bedeutung und Wichtigkeit einer sorgfältigen Therapie einer Hypertonie und zusätzlicher Risikofaktoren (Nikotin, Übergewicht, Fettstoffwechselstörung) soll hier nicht eingegangen werden. Die Indikation zur Verabreichung von Lipidsenkern ist hierbei streng zu stellen, da die bei Diabetikern in der Regel sekundäre Dyslipoproteinämie durch eine gute Stoffwechseleinstellung nicht selten normalisiert werden kann.  

Entscheidend, insbesondere im Hinblick auf die aktive Mitarbeit des Patienten, ist die Aufklärung über diabetische Durchblutungsstörungen mit all ihren Konsequenzen bis hin zur Amputation. 

Schuhwerk, Hygiene und Fußpflege beachten 

Die Prophylaxe jeglicher Verletzung ist von enormer Wichtigkeit, wobei insbesondere bei Fußpflege und Schuhwerk viele prophylaktische Möglichkeiten fahrlässig verspielt werden: die Bedeutung von weichen Wollstrümpfen und von nicht drückenden, weiten Schuhen bzw. von individuell angepaßten druckentlastenden orthopädischen Schuhen kann gar nicht genug betont werden.  
 
 

Prophylaxe "Scharfe" Blutzucker-Einstellung Vermeiden von Verletzungen Hygiene, Fußpflege Entlastung Orthopädisches Schuhwerk Gehhilfe Regelmäßige Untersuchung Therapie von Begleiterkrankungen

 

 Schadensbegrenzung durch frühe Einweisung 

Ist es dennoch zum Auftreten einer Nekrose gekommen, so bedarf es einer kompletten, sehr sorfältigen angiologischen Untersuchung. Die großzügige Indikationsstellung bezüglich einer angiographischen Abklärung der Durchblutungsverhältnisse ist dringend zu empfehlen.

Häufig sind nämlich bei Vorliegen einer diabetischen Mikroangiopathie zusätzlich hämodynamisch wirksame Stenosen im Bereich der chirurgisch zugänglichen Gefäße vorhanden, die den peripheren Perfusionsdruck zusätzlich vermindern. Da bei fehlender autonomer Regulation eine gesteigerte Permeabilität mit Ödemneigung erzeugt wird, können auch entstauende Maßnahmen und eine manuelle Lymphdrainage adjuvant zur Anwendung kommen. 
 

Therapeutische Möglichkeiten 

Therapie Optimale Blutzucker-Einstellung Therapie von Begleit-Erkrankungen Hypertonie, Dyslipoproteinämie Vermeidung von Risikofaktoren Adipositas, Nikotin, Inaktivität Rheologica/Hämodilution/Aderlass AVK-Training Medikamentöse Therapie Interventionelle Verfahren Gefäßchirurgie

Geh-Training 

Es konnte nachgewiesen werden, daß bei der symptomatischen Makroangiopathie ein gezieltes Gefässtraining (AVK-Training) zu einer deutlichen Steigerung der schmerzfreien Gehstrecke führen kann. Hierbei genügt es jedoch nicht, dem Patienten zu raten, er solle täglich zweimal Spazieren gehen.  
Essentiell ist ein individuell für den Patienten ausgearbeitetes Trainigsprogramm, welches unter ärztlicher und physiotherapeutischer Begleitung entwickelt und erlernt wird, um später im häuslichen Bereich konsequent weitergeführt zu werden. Die Betreuung in einer AVK-Gruppe sowie kontinuierliche Motivation durch Erfolgskontrollen steigern die Effektivität dieser Therapie. Die so erzielte Verbesserung der Durchblutung kann zu einer erheblichen Steigerung von Leistungsfähigkeit und Wohlbefinden führen.  

Medikamente

Medikamentöse Therapie Thrombozyten-Aggregations-Hemmer ASS, Ticlopidin (Tiklyd®) Vasoaktive Substanzen Pentoxifyllin (Trental®), Naftidrofuryl (Dusodril®), Buflomedil (Bufedil®) Prostaglandin E1 (Prostavasin®)

Als erste Therapie nach Diagnose einer Durchblutungsstörung hat sich niedrig dosierte Acetylsalicylsäure international durchgesetzt. Hier ergaben Dosierungen zwischen 100mg und 300mg täglich vergleichbar gute Ergebnisse. Bei Unverträglichkeiten oder Allergien gegen ASS steht mit Ticlopidin heute ein gutes Ersatz-Präparat zur Verfügung.  

Der Stellenwert rheologisch wirksamer Maßnahmen wie der isovolämischen Hämodilution (Aderlaß und Plasmaexpander), der Gabe von Rheologica und einer ausreichenden Trinkmenge sollte nicht unterschätzt werden. Vasoaktive Substanzen wie Pentoxifyllin, Naftidrofuryl und Buflomedin sind weitere Möglichkeiten der medikamentösen Therapie. Diese Präparate besitzen allerdings bei einer Mikroangiopathie nur sehr eingeschränkte Wirksamkeit.  

In nicht operablen Fällen kann die Infusion von Prostaglandin-Präparaten zur Anwendung kommen. Die klare Indikation hierfür ist jedoch wissenschaftlich bisher noch nicht eindeutig geklärt. 

 Interventionelle Verfahren

Interventionelle Verfahren Lokale/Systemische Thrombolyse Perkutane Thromboembolektomie (PTEE) Perkutane Transluminale Angioplastie (PTA) Rotations-/Laser-Angioplastie Endovasale Gefäßprothesen Stent, Coated Stent, Endograft

Für kurzstreckige, isolierte Stenosen steht mit der perkutanen Ballondilatation (PTA = Perkutane Transluminale Angioplastie), eine minimal invasive Technik zur Verfügung. Weiter können die lokale Thrombolyse und die Einlage von metallischen Gefäßendoprothesen (Stents) gute therapeutische Erfolge aufzeigen. Perkutane transluminale Embolektomie (PTEE),  Rotationsangioplastie und Laserangioplastie haben sich nicht als Standardverfahren durchgesetzt. Vereinzelt wird auch eine systemische Fibrinolyse durchgeführt, welche jedoch zunehmend von regionalen Verfahren verdrängt wird, bei denen die Thrombolytika durch Katheter gezielt appliziert werden. 

Aufgrund der krankheitsimmanenten autonomen Neuropathie des langjährigen Diabetikers ist eine Sympathektomie bzw. die CT-gesteuerte lumbale Sympathikolyse bei diesen Patienten nur selten indiziert. 

Gefäßchirurgie bei peripherer AVK
 

Operative Strategien Thromb-End-Arteriektomie (TEA Erweiterungs-Plastik Venen-Patch, Kunststoff-Patch Venen-Bypass Freier Venen-Bypass reversed, orthograd In-situ-Venen-Bypass Prothetischer Gefäßersatz anatomisch, extra-anatomisch

 

In der Therapie der peripheren AVK steht im Stadium I und IIa die Sekundärprävention mittels o.g. Maßnahmen und konsequentem Gehtraining an erster Stelle. Die Erfahrung zeigt jedoch, daß bereits ab dem Stadium IIb eine ausreichende Gewebsperfusion nur durch den Einsatz revaskularisierender Maßnahmen erreicht werden kann. Im Stadium III und IV wird dem Erhalt der Extremität höchste Priorität beigemessen, wobei sich in aller Regel gefäßchirurgische Maßnahmen nicht umgehen lassen. 

Der Erfolg gefäßchirurgischer Maßnahmen erfordert sowohl einen guten Zustrom als auch einen Abstrom des Blutes. Gerade beim Diabetiker mit seiner generalisierten Angiopathie ist jedoch häufig keine intakte Arterie für den distalen Blutabstrom vorhanden. In diesen Fällen kann bei Abgangsstenosen eine Profunda-Erweiterungsplastik durchgeführt werden, wodurch die Durchblutung über Kollateralkreisläufe verbessert werden kann. 

Sofern möglich, wird grundsätzlich die Rekanalisierung oder Wiederherstellung der Hauptstrombahn angestrebt. Die gefäßchirurgischen Techniken umfassen Thrombendarteriektomie (TEA), Erweiterungs-Plastiken sowie Bypass-Operationen.  

Bei einer TEA erfolgt die Rekanalisierung durch Entfernung der arteriosklerotisch veränderten Gefäß-Innenschicht mittels Dissektionsspatel und Ring-Stripper. Die Erweiterungsplastiken beinhalten das Einnähen eines spindelförmigen Erweiterungs-Segmentes (Patch) in die Gefäßwand. Hierbei hat die Anwendung von Kunststoff-Patches die früher favorisierten autologen Venen-Patches zunehmend verdrängt. Dieses Verfahren kommt vornehmlich an der A. carotis und der A. profunda femoris zur Anwendung.  

Beim Venen-Bypass kann die Vene als freies Transplantat in umgedrehter Flußrichtung ("reversed") oder  nach Zerstörung der Venenklappen in ursprünglicher Flußrichtung ("orthograd") verwendet werden. Werden die Klappen einer Vene ausgeschaltet, so kann diese auch in ihrem anatomischen Verlauf belassen als Bypass verwendet werden ("In situ-Venenbypass").  
Bei supragenualen Gefäßrekonstruktionen kommen meist künstliche Gefäßprothesen zur Anwendung. Diese stehen aus PTFE, Dacron und humaner Umbilicalvene  zur Verfügung und werden - soweit möglich - anatomisch verlegt. Infragenual werden diese Implantate nur dann verwendet, wenn eine autologe Vene nicht zur Verfügung steht (z.B. nach Varizen-oder Koronar-Bypass-Operation), oder wenn die zu überbrückende Strecke zu lang ist. Bei den infragenualen Bypässen ergibt die Verwendung der autologen V. saphena magna jedoch bessere Langzeit-Ergebnisse als künstliche Gefäßprothesen.  

Kunststoff-Bypässe werden häufig anatomisch, d.h. im Verlauf von A. femoralis superficialis und A. poplitea, verlegt. Bisweilen ist jedoch eine extra-anatomische Rekonstruktion erforderlich. Beispiele hierfür sind z.B. femoro-crurale Bypässe, die lateral am Knie entlang geführt werden, Bypässe von der A. subclavia aus zur unteren Extremität sowie cross-over-Verfahren. 

Bei diabetischer Gangrän oder infizierten Nekrosen im minderdurchbluteten Gewebe läßt sich eine Amputation nicht immer vermeiden. Die Amputation beim Durchblutungs-gestörten Diabetiker ist von der posttraumatischen, orthopädischen, onkologischen oder osteomyelitischen Amputation grundsätzlich zu unterscheiden. Im Gegensatz zu o.g. Fällen, in denen sich die Lokalisation der Amputation an Gegebenheiten der Anatomie und der prothetischen Versorgung orientiert, empfielt sich beim AVK-Patienten eine Grenzzonen-Amputation am Rande der Nekrose ohne Wundverschluß oder lediglich mit Adaptations-Nähten. Postoperativ haben sich die klassischen Feucht-Verbände mit Ringer-Lösung bewährt.  

Nach Grenzzonen-Amputation mit größtmöglicher Schonung des Gewebes stellt sich häufig zunächst  keine Heilungstendenz ein, so daß in höherer Ebene nachamputiert werden muß. Dies ist jedoch mit dem Ziel des Erhaltes einer möglichst weitreichenden Rest-Funktion der Extremität gerechtfertigt. 

Ein elastische Wickelung des Stumpfes ist beim AVK-Patienten unbedingt zu unterlassen, da sie die Durchblutung der ohnenhin am seidenen Faden der Perfusion hängenden  Extremität noch mehr beeinträchtigt. Nach Bildung eines Granulationsgewebes erfolgt die Deckung des Defektes mittels Spalthaut (Mesh-Graft). 

Nachbehandlung

Alle Patienten mit arteriellen Durchblutungsstörungen sollten Thrombozyten-Aggregations-Hemmer (ASS, Ticlopidin) erhalten. Bei infragenualen Bypässen, Hyperkoagulabilität oder Patienten mit rezidivierenden Bypass- oder Gefäßverschlüssen ist unter Beachtung der Kontraindikationen die Langzeit-Antikoagulation mit Coumarin-Präparaten indiziert. Die postoperative Nachsorge sollte eine engmaschige Kontrolle der Bypassfunktion und eine Trainingstherapie beinhalten. Nachuntersuchungen mit Duplexsonographischer Kontrolle im Abstand von 3, 6 und zwölf Monaten haben sich bewährt. Bei Bypassverschlüssen ist eine möglichst frühzeitige Intervention von enormer Bedeutung, worüber die Patienten aufgeklärt werden müssen. 

 Wundbehandlung beim Diabetiker 

Kaum eine Wunde ist schwerer zur Heilung zu bringen, als chronische Wunden beim Diabetiker, insbesondere beim Diabetischen Fuß. Bei der Erstdiagnose ist eine genaue Befunddokumentation geboten. 
 
 

Klinische Untersuchungen Inspektion Atrophie, Entzündung, Nekrose, Deformität Fußsohle, Interdigitalräume Palpation Temperatur, Turgor, Puls-Status Doppler-Verschlussdrucke, Bein/Arm-Index (mit eingeschränkter Aussagekraft!) Vibrations-Empfinden, Muskel-Eigenreflexe evtl. Abstrich

Hierzu gehören Inspektion beider Füße, Überprüfung von Sensibilität, Motorik, Reflexen und autonomem Nervensystem sowie Gefäßstatus und gegebenenfalls Knochenstatus. Eine photographische Dokumentation hat sich im Hinblick auf eine Verlaufskontrolle gerade bei diesen sehr langsam heilenden Wunden bestens bewährt. Nach Entfernung von Hyperkeratosen und trockenen Wundbelägen sollte jede Wunde sorgfältig untersucht und ein Entzündungsstatus erhoben werden. Unterstützend sollte, je nach Befund, eine Sicherung des Keimspektrums und beim Verdacht auf Knochenbeteiligung eine Röntgenuntersuchung erfolgen. 

Neben einer "scharfen" Einstellung der Blutzuckerwerte und Beseitigung aller Risikofaktoren ist in der Anfangsphase der Behandlung das Bereitstellen des granulationsfördernden Milieus erforderlich. Hierzu dienen Ruhigstellung, Debridement, Anfrischen der Wunde sowie evtl. Spülen mit enzymatischen Wundreinigungslösungen oder Wasserstoffperoxid. Es sollten keine Salben zur Anwendung kommen, und Okklusionen sind unbedingt zu vermeiden. Während in letzter Zeit zahlreiche enzymatische Verbindungen und Hydrokolloidalverbände propagiert werden, haben der klassische Feuchtverband mit Ringer-Lösung (wegen der Kalium-Anreicherung der NaCl-Lösung vorzuziehen) und die Behandlung mit Wundzucker ihren seit Jahrzehnten bestehenden Stellenwert nicht eingebüßt. Nach Epithelialisierung  ist eine orthopädische Schuhversorgung und eine professionelle Fußpflege erforderlich. 

Bei infizierten Wunden steht die Sanierung aller Infektionsherde im Vordergrund, welche in der Regel der chirurgischen Intervention bedarf. Die Wundrevision sollte äußerst sorgfältig und gewebeschonend nur soweit ausgedehnt werden, bis gerade vitales, durchblutetes Gewebe erreicht wird. Eine systemische Antibiose kann unterstützend zur Anwendung kommen, wobei jedoch berücksichtigt werden muß, daß in den betroffenen bradytrophen und minderperfundierten Geweben nur selten ausreichende Wirkspiegel erreicht werden können. Die Wertigkeit der systemischen Antibiose besteht in erster Linie in der Prophylaxe und Therapie einer generalisierten Infektion. Das Auftreten von Fieber sowie ein Anstieg von Muskelenzymen (insbes. LDH und CK) sind Hinweis auf ein Übergreifen der Infektion auf benachbarte Gewebe und eine drohende Generalisierung. Dann ist meist eine operative Sanierung erforderlich.  

Ausblicke 

Die Zukunft in der Therapie von durchblutungsbedingten Gewebsdefekten beim Diabetiker scheint neben einer verbesserten Stoffwechselregulation und Pharmakotherapeutischen Fortschritten in der Mikrogefäßchirurgie zu liegen. Vielversprechende Erfolge konnten gerade beim Diabetiker mit fehlender Makroangiopathie Amputationen mit nachfolgender Deckung mittels mikrovaskulär gestielter Lappen erzielt werden. Bei diesem Verfahren wird, nach Amputation ohne Wundverschluß, durch Feuchtverbände eine erste Granulation des Wundgrundes herbeigeführt. In einer späteren Sitzung erfolgt dann die Deckung mittels freier, mikrovaskular anastomosierter myokutaner Lappen. Hierfür kommen in erster Linie Radialis-Lappen oder Latissimus Dorsi-Lappen in Frage. Voraussetzung ist neben einer durch selektive DSA gesicherten anastomosierbaren Fußarterie auch eine intensive Schulung und Betreuung der Patienten, da die so entstandene Deckung asensibel und anfangs sehr verletzlich ist. Insbesondere bei einer Mikroangiopathie mit erhaltenen Hauptarterien scheint hier Grund zur Hoffnung auf den Erhalt von Extremitäten zu bestehen.  

Zusammenfassung 

Die Extremitäten-erhaltende Therapie der Durchblutungsstörung beim Diabetes mellitus ist sehr schwierig. Das Ziel muß daher sein, die Entstehung eine Durchblutungsstörung und ihrer Komplikationen zu vermeiden. Als Mittel hierzu dienen intensive Schulung der Patienten, eine optimale Stoffwechseleinstellung, Therapie aller Beglerierkrankungen und Risikofaktoren und die regelmäßige gezielte Untersuchung.  

Sind bereits Durchblutungsstörungen aufgetreten, so werden die Patienten oft zu spät einer adäquaten Therapie zugeführt. Bei diesen Patienten ist die frühe Entscheidung zur stationären Abklärung und Therapie gerechtfertigt und notwendig.  

Neben der Sanierung von Infektionsherden und einer Druckentlastung ist die Wiederherstellung eines pulsatilen Blutflusses als Grundlage für eine Wundheilung anzustreben. Selbstverständlich darf nicht versäumt werden, Begleiterkrankungen adäquat zu therapieren und auf eine Vermeidung aller Risikofaktoren hinzuwirken.  

Durch abgestimmte Therapiestrategien lassen sich hohe Heilungsraten erzielen.  

Darum muß eine engere interdisziplinäre Zusammenarbeit der behandelnden Ärzte und die frühzeitige Entscheidung zur Überweisung an einen Spezialisten gefordert werden.

So erscheint es tatsächlich möglich, die Häufigkeit der Amputationen, wie in der Deklaration von St. Vincente gefordert, um 50 % zu senken.