Erkrankungen
der Aorta
Aktuelle Behandlungsmethoden
von Aortenaneurysmen
und
Aortendissektionen
Arteriosklerose
führt am häufigsten zu Einengungen
und Verschlüssen von Schlagadern
(Arterien) im menschlichen
Körper mit den bekannten Folgen wie Schlaganfall, Herzinfarkt und Schaufensterkrankheit.
Wichtige
Krankheitsbilder der Körper-Hauptschlagader (Aorta)
Zwei
Folgen der Arteriosklerose finden sich aber auch häufig an der Körperhauptschlagader
(Aorta), die vom Herzen ausgehend das Blut in alle Regionen des Körpers
leitet.
Mit
zunehmender Wandschwäche der Aorta im Alter, bei Bluthochdruck, ständigem
Nikotingenuß und Zuckerkrankheit sowie erhöhten Blutfettwerten, kann
es zu einer ballonartigen Aussackung (Aneurysma)
der Aorta kommen.
Das passiert am häufigsten unterhalb des Ursprunges der Nierengefässe aus der Aorta, also etwa knapp oberhalb des Bauchnabels.
Gelegentlich tritt ein solches Aneurysma aber auch an der Brustschlagader
auf. Erreicht das Aneurysma
- entsprechend einem Luftballon - eine kritische Grösse, kommt
es zum Platzen (Ruptur) mit schwersten inneren
Blutungen.
Diese
führen in ca. 50 % der Fälle zum sofortigen Tod des Patienten. Von den
restlichen 50 % der Patienten die noch das Krankenhaus lebend erreichen,
können auch mit modernen Behandlungsmethoden nur etwa die Hälfte am
Leben erhalten werden.
Das
Krankheitsbild ist heute gut untersucht, so dass bekannt ist, dass die
”Kritische Grösse” bei einem Durchmesser von 5 cm - etwa dem 2,5 – fachen Normaldurchmesser - liegt. Ab diesem
Durchmesser steigt die Rupturgefahr über die Zeit erheblich, so dass
diese Patienten wegen der Rupturgefahr einer Behandlung zugeführt werden
müssen.
In
der Zeit vor der flächendeckend verfügbaren Ultraschalluntersuchung
des Bauchraumes traten solche Ereignisse häufig auf. Heute werden Aneurysmen
der Bauchaorta oft als ”Nebenbefund” bei einer Ultraschalluntersuchung
entdeckt, die aus anderen Gründen ( z. B. Gallensteinleiden
o.ä.) durchgeführt werden. Deshalb ist die Zahl der Patienten,
die einer vorbeugenden Behandlung zugeführt werden können, erheblich
gestiegen.
Röntgendarstellung eines Aneurysma's
der unteren Bauchschlagader mit Kontrastmittel. Der Pfeil deutet auf den
Aneurysmasack. Da das Aneurysma mit Blutgerinnseln (Thromben) gefüllt
sein kann, kann seine sein wahres Ausmass deutlich grösser sein. Das Kontrastmittel
füllt nur den vom Blut durchströmten Anteil.
Das gleiche Aneurysma im Computertomogramm,
also im Querschnitt, markiert durch den Kreis. Es ist hier an seiner
weitesten Stelle getroffen. Im Zentrum das mit Blut durchströmte
Lumen (hell), umgeben von einem mit Thromben gefüllten Saum (dunkel).
Entgegen dem sich langsam - in der Regel über mehrere Jahre - entwickelnden Bauchaortenaneurysma tritt die zweite Erkrankung plötzlich und unerwartet auf. Es handelt sich dabei um ein Einreissen der inneren Gefässwand der Aorta im Brustraum. Diese Form nennt man Aortendissektion. Diese Erkrankung trifft vor allem Patienten mit stark erhöhtem Blutdruck. Dabei kommt es durch das ständige Schlagen des harten Pulses auf die brüchige Aortenwand zu einem Riss der Innenschicht und in der Folge zu einer ”Wühlblutung“ in die Gefässwand, die einen zweiten Kanal (falsche Lumen) schafft. Die abgehobene Innenschicht bläht sich dabei im Gefäss wie ein Segel auf. Das Ereignis geht mit heftigen plötzlich auftretenden Schmerzen zwischen den Schulterblättern einher und wird daher nicht selten mit einem Herzinfarkt verwechselt.
Bild
einer Aortendissektion in Brusthöhe
in der Computertomographie mit Kontrastmittel. Der Kreis zeigt die Aorta.
Der Pfeil zeigt in das falsche Lumen. Weil der Blutstrom hier „ pendelt“,
ist des weniger mit Kontrastmittel
durchsetzt und erscheint daher dunkler. Gut zu sehen das „Segel“, das
die beiden Kanäle voneinander trennt.
Bild vom gleichen Patienten im Bauchraum. Der Kreis umschliesst
wieder die Aorta. Hier hat sich das Blut bis in den Bauchraum vorgewühlt.
Gut zu sehen sind hier die beiden Kanäle. Wenn die Wühlblutung
hier auf eine seitlich abgehende Organarterie trifft, kann diese eingeengt
oder sogar verschlossen werden.
Liegt
dieser Einriss nahe der Herzklappe, die in die Aorta mündet (Aortenklappe),
muß der Patient schnell mit Herz – Lungen - Maschine operiert werden,
weil der Falschkanal entweder am Herzbeutel einreissen kann – Folge ist, dass das Herz durch den Blutkuchen von aussen eingeengt
und bewegungsunfähig gemacht wird (Herzbeuteltamponade) – oder dass der
Falschkanal beim Fortschreiten über die Abgänge der hirnversorgenden
Gefässe (Halsschlagadern) diese zusammenpresst und verschliesst,
was zum schweren Schlaganfall mit Todesfolge führt.
Die verschiedenen Formen der Aortendissektion.
Mitte und rechts stellen eine Indikation zu sofortigem Handeln dar, weil
sonst eine schwere Durchblutungsstörung des Gehirnes oder eine Herzbeuteltamponade
drohen.
Liegt
der Einriss aber am Beginn des absteigenden Teiles der Aorta Richtung
Bauchraum, so sind bei Fortschreiten der Wühlblutung in den Bauchraum
die Abgänge der Eingeweidearterien, die zu Milz, Leber, Magen, Bauchspeicheldrüse,
Darm und den Nieren führen, bedroht. Schliesslich kann auch durch das
Fortschreiten des Falschkanales eine Beckenarterie verlegt werden, was
zu einer schweren Durchblutungsstörung eines Beines führen kann. Allerdings
sind diese Ereignisse insgesamt seltener, weil der Weg der Wühlblutung
im absteigenden Teil der Aorta viel länger ist, bis lebenswichtige Organgefässe
im Bauchraum erreicht werden.
In
jedem Fall ist also die erste Massnahme eine kontrollierte, drastische
Absenkung des Blutdruckes auf Normalwerte bei den Patienten, um das Weiterwühlen
des falschen Blutstromes zu unterbinden.
Klassische
Behandlung von Aortenaneurysma und- dissektion.
Die
klassische Behandlung dieser Krankeitsbilder
liegt in der offenen Operation.
Dabei wird beim Bauchaortenaneurysma
der Bauchraum weit eröffnet, die Eingeweide abgedrängt und nach
Abklemmen der Aorta ein Stück Kunststoffgefässprothese in den aufgeweiteten
Gefässabschnitt eingenäht.
Skizze der offenen Operationsmethode. Der Blick
geht dabei in den weit offenen Bauchraum, wobei die Gefässprothese schon
fast komplett eingenäht ist.
Auch
bei der Aortendissektion im Brustkorb kann ein Stück Gefässprothese eingepflanzt
werden, wobei bauchwärts das innere Segel wieder an der Wand befestigt
und somit der falsche Blutstrom ausgeschaltet wird. Allerdings ist diese
Operation mit einem erheblichen Risiko einer bleibenden
Lähmung aller vier Extremitäten verbunden, weil die Brustschlagader
auch das Rückenmark mit Blut versorgt und für die Zeit des Abklemmen's
der Schlagader die Blutzirkulation
mehr oder weniger – abhängig von den Verhältnissen beim einzelnen Patienten
, die vorher aber nicht sicher beurteilbar sind – unterbrochen sein kann.
Dieses Risiko steigt erheblich, wenn diese Abklemmzeit 20 Minuten übersteigt.
Neue
Behandlungsformen
Im
Zuge der Entwicklung von minimal invasiven Behandlungsmethoden ist es
im Laufe der letzten 8 bis 10 Jahre gelungen, ein zweites Verfahren zur
Behandlung dieser Krankheitsbilder zu entwickeln.
Dazu ist es nicht mehr erforderlich, den Bauch – oder Brustraum komplett zu eröffnen, sondern es werden über relativ kleine Schnitte beide Leistenarterien freigelegt. Anschließend werden relativ steife, sog. Führungsdrähte über die Aussackung hinaus in die Bauchschlagader vorgeschoben.
Ausschaltung eines thoracalen Aortenaneurysma's mit einer TALENT-Stentprothese.
Über diese Drähte kann eine sog. stentgestützte Endoprothese in die Bauchschlagader eingesetzt werden.
Zum Einführen der Stentprothese ist diese auf einen Durchmesser von 6
bis 7 mm zusammengefaltet, so dass sie über die im Verhältnis relativ
englumigen Leisten- und Beckenschlagadern in die Bauchschlagader gelangen
kann.
An
der richtigen Stelle angekommen werden diese Prothesen durch einen Entfaltungsmechanismus
(im großen und ganzen ähnlich dem Aufspannen eines Regenschirmes) in der
Schlagader freigesetzt.
Die schematische Darstellung, wie ein Aortenaneurysma durch eine Endoprothese minimal invasiv ausgeschaltet wird
Je nachdem wie weit in die Beckenschlagadern hinein sich das Aneurysma der Bauchschlagadern fortsetzt, muss dann diese Stentprothese mit “Beinchen” auf beiden Seiten verlängert werden, um ein komplettes Abdichten der Prothese zu erreichen.
Hier ist die entfaltete Stentprothese im Bauchraum als Röntgenbild dargestellt.
Wenn
die Stentprothese implantiert ist wird der Blutstrom komplett in diese
Prothese umgeleitet, so dass der Pulsschlag des Herzens nicht weiter
ständig auf die ausgeweitete Bauchschlagader wirken kann.
Aortenendoprothese
eines neuesten Typs. Links eine Prothese für die Bauchschlagader mit
zusätzlichem „Beinchen“ für die zweite Beckenschlagader. Rechts eine
„Rohrprothese“ wie sie in der Brustschlagader verwendet wird. Jeweils
daneben die Prothese im zusammengefalteten Zustand.
Das
gleiche Verfahren kann in der Brustschlagader angewandt werden. Dabei
ist es nicht notwendig die Aorta abzuklemmen, weil das Entfalten der
Stentprothese nur wenige Sekunden in Anspruch nimmt. Deshalb ist auch
das Risiko einer Lähmungserscheinung (Querschnittlähmung) nach
dem Eingriff geringer. Durch das Entfalten der Prothese wird in diesem
Fall der Einriss in der Gefässwand überdeckt und abgedichtet, so dass
der Blutstrom wieder seinen natürlichen Weg nimmt und es nicht zum Verschluss
von Eingeweidearterien kommen kann.
Fertig entfaltete Endoprothese für die Bauchaorta
mit „angedocktem“ zweiten Beinchen. In dieser Form kleidet die Prothese
das Aneurysma innen aus.
Wenn
dies komplett erreicht wird, kommt es in den nachfolgenden Jahren bei
diesen Patienten zu einem Schrumpfen des vorhandenen Aneurysma's, bzw.
der Falschkanal in der Brustaorta bleibt verschlossen. Diese Tatsache
wird auch als Mittel zur Überwachung des Operationserfolges und zur
Nachkontrolle der Patienten nach dem Eingriff verwendet.
Für und Wider der
neuen Behandlungsform
Insgesamt
gesehen ist die neue Methode, was die eigentliche Operation betrifft,
für den Patienten deutlich schonender, so dass auch Patienten, die sonstige
schwerere Erkrankungen haben, behandelt werden können.
In
entsprechend trainierten Zentren kann auch die Stentimplantation schon
bei Notfallpatienten, die
das Krankenhaus mit einer Aneurysmaruptur im Schockzustand erreichen,
eingesetzt werden.
Allerdings
gibt es anatomische Bedingungen, unter denen diese Methode nicht eingesetzt
werden kann. Dazu zählt z. B. eine sehr starke Schlängelung der Beckenschlagadern
zusammen mit einer schweren Wandverkalkung, weil dabei die rechte großlumige
Prothese dann nicht in die Aorta vorgeschoben werden kann.
Es
soll auch nicht verschwiegen werden, dass die genannten Stentprothesen
relativ teuer sind und pro Patient Materialkosten zwischen 6000,-- und
8000,-- Euro anfallen.
Durch
Absprachen mit den Kassen kann eine Kostendeckung für dieses schonende
aber teure Verfahren erreicht werden.
Derzeit
sind wohl auf der gesamten Welt ca. 100 000 Patienten mit dieser Methode
behandelt worden.
Immer
noch ist erforderlich, die so behandelten Patienten engmaschig nachzuuntersuchen.
Wissenschaftlich
gesicherte Ergebnisse über den Langzeitverlauf dieser Behandlung liegen
bis dato über einen Zeitraum von “nur 10 Jahren” vor, wogegen für die
offene Operation ein Zeitraum von etwa 40 Jahren überblickt werden kann.
In
einer Häufigkeit von ca. 3 bis 10 % tritt dabei im Verlauf eine „innere
Leckage“ (endoleak) auf. Das bedeutet, dass der Blutstrom nicht komplett
in die Prothese umgeleitet wird, sondern ein kleines Rinnsal immer noch
in das Aneurysma gelangt. Diese endoleak müssen, wenn sie an ganz bestimmten
Stellen auftreten, unbedingt verschlossen werden, weil sonst wieder
die Gefahr der Ruptur für den Patienten entstehen kann. Dieser Verschluß
geschieht in aller Regel durch das Einbringen von kleinen Metallspiralen
(coils) in den Weg des Rinnsales und kann durch die Haut (percutan)
im Röntgenlabor erfolgen.
Da
die Durchführung dieser Operationsmethode ein relativ neues Feld in
der Behandlung von Gefäßkrankheiten darstellt, bedarf es auch für die
damit befassten Kliniken und Ärzte eines speziellen Trainings und ausreichender
Erfahrung mit dieser Behandlungsmethode.
Aus
diesem Grunde und auch wegen der nicht unerheblichen Kosten der primären
Behandlung haben sich bis dato in Deutschland nur relativ wenige Zentren
entwickelt, die das Verfahren anbieten können.
Wir haben uns von Anfang an, nachdem technisch einwandfreie Prothesen dieser Art zur Verfügung standen, damit befasst und können deshalb diese moderne Methode in geeigneten Fällen ebenfalls unseren Patienten anbieten.
