Jährlich versterben
ca. 2 % aller Männer an einem " Platzen" (Ruptur) einens
Aortenaneurysma`s.
Krankhafte
Erweiterungen der Gefäße (Aneurysmen) können anders
als die arterielle Verschlußkrankheit (AVK) im klinischen Erscheinungsbild
lange Zeit unbemerkt und ohne Beschwerden bleiben.
 Meistens
ist eine Aorten-Aneurysmaentwicklung von wenig Symptomen begleitet.
In vielen
Fällen wird nur eine verstärkte Pulsation wahrgenommen.
Kommt es jedoch zur Ruptur ("Platzen" des Aneurysma's),
so tritt akut ein Schmerz- und Schockzustand und bei einem rupturierten
Bauchaortenaneurysma ein lebensbedrohender Zustand auf. Daneben können
Aneurysmen aber auch dadurch symptomatisch werden, daß aus ihnen
Gerinnsel, in Form von Embolien, in die Peripherie abgeschwemmt werden
und dadurch periphere Durchblutungsstörungen auslösen (Mikroembolisation).
Von einer
beginnenden Aneurysmaerkrankung der Aorta wird gesprochen, wenn das
Gefäß beim
Mann
auf über 2,5 cm und bei der
Frau auf über 2 cm Durchmesser erweitert
ist.
Der oft angegebene
maximale Aneurysmadurchmesser sollte nicht mehr alleiniges Kriterium
zur Beurteilung eines Aortenaneurysma's sein.
Es konnte z. B. gezeigt werden, daß die Korrelation
des Aneurysmadurchmesser's zum Durchmesser des zweiten Lendenwirbelkörpers
ein besserer Vorhersageparameter für die Rupturrate ist als der
Maximaldurchmesser. Ebenso kann der Aortendurchmesser auf die iuxta-renale
(oberhalb des Abgangs der Nierenarterien) Aorta bezogen werden und
von einem Aortenaneurysma gesprochen werden, wenn der Durchmesser
infrarenal (unterhalb des Abgangs der Nierenarterien) das 1,5fache
beträgt.
Als Formvarianten werden das sackförmige
Aneurysma mit einer breiten, meist einseitigen Vorwölbung, und
das spindelförmige oder fusiforme Aneurysma
unterschieden.
Beim abdominellen Aortenaneurysma gibt es eine Prävalenz
(häufigeres Auftreten) für das männliche Geschlecht.
Die Verringerung der Elastizität der Aortenwand (Compliance)
tritt bei Männern früher auf als bei Frauen. Offensichtlich
laufen die degenerativen Veränderungen der abdominellen Aortenwand
bei Männern eher ab.
In einer großen Screening-Studie (n = 2 300 Männer,
über 65 Jahre) konnte festgestellt werden, daß 1,5 % ein
Aortenaneurysma mit einem Durchmesser von über 4 cm aufweisen,
2,5% einen Durchmesser von über 3,3 cm hatten und 10 % der Patienten
eine signifikante Aufweitung der Aorta aufweisen.
Somit sollten alle Männer ab 65 Jahren
zumindest einer regelmäßigen Untersuchung zugeführt
werden.
Kürzlich konnte nachgewiesen
werden, dass durch Vorsorgeuntersuchungen das Risiko an einem geplatzten
Aneuryma zu sterben um > 50% gesenkt werden konnte!
Es besteht eine positive Korrelation
zwischen Aortenaneurysma-Entwicklung, Nikotin-Abusus und Hypertonie.
Auch über eine genetische Komponente (Vererbung)
ist berichtet worden, so daß Blutsverwandte von Aneurysmaträgern
ebenfalls einer Screening-Untersuchung, durch eine abdominelle Sonographie,
zugeführt werden sollten.
Auch wenn
die Aneurysmaerkrankung primär eine Erkrankung des höheren
Lebensalters > 60 J. ist, sollte man sich nicht irreleiten lassen:
auch bei jüngeren Patienten < 50 J. sind Aneurysmen zu finden.
Die Aneurysmen bei der jüngeren Altersgruppe neigen
eher dazu, Symptome zu bieten, und betreffen in vermehrtem Maße
proximalere Aortenabschnitte, treten also mehr unter Einschluß
der Nierenarterien oder als suprarenale und thorako-abdominale Aortenaneurysmen
auf. Auffällig ist auch ein initial höhere Durchmesser der
Aneurysmen.
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Die Abbildung zeigt ein großes Bauchaortenaneurysma, das schon
von aussen an der Bauchdecke zu sehen ist ("verschluckter Fußball").
Der Patient war völlig beschwerdefrei und verspürte nur
die verstärkte Pulsation.
Folgende Fragen
sollen im folgenden beantwortet werden:
Wie häufig tritt das Aortenaneurysma auf?
Wie hoch ist die Rupturgefahr?
Welche Aneurysmen und
Wann sollen sie operiert
werden?
Wie sollen sie operiert werden und
Was wird erreicht?
Wie häufig
tritt das Aortenaneurysma auf?
In Sektionsstatistiken liegt die Häufigkeit des
Bauchaortenaneurysma's derzeit bei ca. 2 %.
Nach epidemiologischen Studien kann von einer Prävalenz
des abdominellen Aortenaneurysma's von 2.6 % bei Männern und
von 0,55% bei Frauen (> 60 Jahre) ausgegangen werden.
In einer norwegischen Ultraschall-Studie wurde bei Männern
über 60 Jahren sogar eine Inzidenz von 5,8 % von kleinen Aortenaneurysmen
und 2,4 % großer Aortenaneurysmen gefunden.
Unter Berücksichtigung der Tatsache, daß
das durchschnittliche Lebensalter kontinuierlich ansteigt, kann man
in den nächsten zehn Jahren zweifellos mit einem erheblichen
Anstieg der Diagnose - Aortenaneurysma - rechnen. Es wird unerläßlich
sein, Patienten über 60 Jahre mittels abdominelle Ultraschalluntersuchung
hinsichtlich der Diagnose auf Aortenaneurysmen abzuklären
und sie nach Möglichkeit gezielt der elektiven gefäßchirurgischen
Versorgung zuzuführen. Besonders bei Vorliegen von arterieller
Verschlußkrankheit (AVK), weiten, stark pulsierenden (dilatierten)
Arterien und Hypertonie ist die Korrelation mit Aortenaneurysmen bekannt
.
Welche
Aneurysmen müssen operiert werden?
Wann sollen sie operiert werden?
Bei der Entstehung eines Aneurysma's spielt neben der
Schwächung der Aorten-Wand, meistens durch arteriosklerotische
Degenerationsvorgänge, vor allem aber auch die einwirkende Kraft
des Blutdrucks eine ganz entscheidende Rolle. Nicht umsonst ist am
häufigsten die Lokalisation infrarenal vor der Aortenbifurkation
gelegen, wo die große Pulswelle der Aorta auf die Aortengabel
trifft und sich in zwei kleinere Blutströme aufteilen muß.
Jeder
einzelne Herzschlag bedeutet eine Belastung des Gefäßes
mit ca. 20 KG ! Bei hohem Blutdruck noch mehr.
Eine sorgfältige
Blutdruckeinstellung ist eine wichtige Voraussetzung zur Beherrschung
der dilatierenden Gefäßerkrankung und auch nach einer Resektion
eines Aneurysma's eine Voraussetzung für einen dauerhaften Operationserfolg.
Durch physikalische Grundsätze (Laplace Gesetz)
ist bekannt, daß mit der Zunahme des Durchmessers ein exponentieller
Anstieg der Wandspannung auftritt.
Die statistischen Zahlen der Rupturinzidenz von Bauchaortenaneurysmen
bestätigen diese physikalischen Grundsätze: Während
das Rupturrisiko innerhalb von fünf Jahren, bei einem Durchmesser
von unter 4 cm, mit etwa 15 % anzunehmen ist, steigt ab einem Durchmesser
von 6 cm die Rupturrate stark an.
Als
Screening - Untersuchungsmethode und Kontrolluntersuchung ideal und
wenig belastend ist die abdominelle Sonografie (Ultraschalluntersuchung).
Man muß sich jedoch über die Fehlerbreite
der sonographischen Größenbestimmung von Aortenaneurysmen
klar sein. Auch bei erfahrenen Untersuchern und unter Benutzung des
selben Gerätes beträgt die Fehlerbreite 0,5 cm. Korrekterweise
muß diese jedoch sogar mit 0,8 cm angesetzt werden.
Dies relativiert die Festsetzung einer starren Größe
von beispielsweise 50 mm als Indikation zur elektiven Operation von
Aortenaneurysmen.
Der Zeitpunkt der Verlaufskontrolle von Aortenaneurysmen
ist abhängig von dem initialen Durchmesser: Große Aneurysmen
wachsen schneller als kleine. Während für Aneurysmen von
unter 5 cm Durchmesser die Wachstumsrate zwischen 0,2 und 0,7 cm pro
Jahr liegt, wachsen große Aneurysmen zum Teil wesentlich rascher,
so daß ein Intervall von sechs Monaten zu lang sein kann. Auch
hier muß trotz allen Bemühungen zur Kostendämpfung
die Möglichkeit gegeben sein, eine abdominelle Ultraschalluntersuchung
in kürzeren Zeitabständen durchzuführen.
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Dieses Bild zeigt ein Computertomogramm des Aneurysma`s im Querbild.
Man sieht deutlich die Wand, den Saum an Blutgerinnseln ("wandständiger
Thrombus") und das von Blut durchströmte Lumen.
Trotz der
höheren Kosten hat die Computertomographie gegenüber der
Sonographie den Vorteil, weniger abhängig von Artefakten und
subjektiver Interpretation des Untersuchers zu sein und ist deshalb
als Methode der Wahl zur initialen Aneurysmabeurteilung anzusehen.
Sie sollte sogar bei spezifischer Fragestellung (z. B. inflammatorisches
Aortenaneurysma) durch die noch weit kostenträchtigere MR-Untersuchung
ergänzt werden.
Die Spiral-CT-Untersuchung mit dreidimensionaler Rekonstruktion
erlaubt eine komplexe Beurteilung der Aneurysmaform und der abgehenden
Gefäße. Sie ist besonders nützlich zur Beurteilung
des Aneurysmahalses, was für die präoperative Einschätzung
der Höhe der notwendigen Anastomose nützlich ist. Das Spiral-CT
vereint dabei die Vorteile der exakten Diagnostik durch ein konventionelles
CT und die der Angiographie. Unter Kosten- Gesichtspunkten ergeben
sich dadurch Einsparungsmöglichkeiten, da besonders die Angiographie
kostenträchtig ist. Allerdings ergibt nur letzteres Verfahren
die vollständigen Beurteilung des Gefäßbetts bis in
die unteren Extremitäten und ist deshalb bei Vorliegen von peripheren
Gefäßveränderungen immer indiziert.
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In dieser Abbildung ist die Bauchdecke durch einen Längsschnitt
eröffnet und die Aussackung der Bauchschlagader ist frei zu sehen.
Ab
5cm Aneurysma-Durchmesser besteht eine hohe Rupturgefahr!
Aus Stationsstatistiken ist bekannt, daß in erster
Linie die spindelförmigen oder fusiformen Aneurysmen mit einem
Durchmesser von mehr als 5 cm rupturieren.
Auch kleine
Aneurysmen können rupturieren
Die Entscheidung, ob Operation oder nicht, wird einem
dadurch erschwert, daß natürlich auch kleinere Aneurysmen
rupturieren können.
Einen großen Fortschritt in der Beurteilung der
Rupturgefahr bedeutet das Computertomogramm, das nicht nur die Beurteilung
der Aneurysmaform sondern auch eine Beurteilung der Wandbeschaffenheit
erlaubt.
In die Entscheidung
zur elektiven Operation müssen also die Faktoren funktioneller
Zustand des Patienten (Fitness), seine Lebenserwartung und die Einschätzung
des Operationsrisikos eingehen. Allerdings gibt es keine echte Altersgrenze
für eine elektive Aortenaneurysmaresektion. Im eigenen Krankengut
wurde kürzlich ein äußerst vitaler, 89jähriger
Patient mit einem sehr rasch wachsenden Aortenaneurysma von 6 cm Durchmesser
operiert, der den Eingriff mit einer leicht verlängerten Intensivbehandlungszeit
problemlos überstanden hat.
20% aller
Aortenaneurysmen zeigen rasche Wachstumstendenz
Aufgrund von CT-Studien wurde inzwischen eine interessante
neue Beobachtung mitgeteilt, daß nämlich die Wachstumsgeschwindigkeit
offensichtlich auch mit der Ausdehnung der Thrombusformation im Aneurysmalumen
zusammenhängt. Diese Beobachtung sollte Anlaß sein, u.
U. Aortenaneurysmen mit ausgedehnter Thrombusformation eher einer
elektiven Operation zuzuführen, als sie über einen längeren
Zeitraum zu beobachten. Die häufig angenommene "Schutzfunktion"
einer dicken Thrombusschicht ist offensichtlich ein Irrglauben. Thrombusdicke
und zirkumferenzielle Thrombusausdehnung sind im Gegenteil ein Hinweis
für ein rasch wachsendes und damit hochgradig rupturgefährdetes
Aortenaneurysma.
Deshalb sollte
man ein kleines Aortenaneurysma mit ausgedehnter Thrombusbildung
häufig überwachen und früh einem chirurgischen
Eingriff zuführen. Nachdem hinsichtlich der Pathogenese von Aortenaneurysmen
diskutiert wurde, daß durch eine Aktivierung von Proteasen in
der Aortenwand ein Degradierungsprozeß ausgelöst, könnte
bei einer verstärkten Thrombusbildung dies Ausdruck und Folge
einer solchen verstärkten Proteasen-Aktivität sein.
Eine exzentrische Ausbuchtung eines Aneurysma's hingegen
führt nicht, obwohl dies einem naheliegend erscheint, zu einem
rascheren Aneurysmawachstum.
In annähernd 20 % aller diagnostizierten Aneurysmen
kann ein rasches Aneurysmawachstum angenommen werden.
Die heutige weite Verbreitung der Sonographien könnte
es ermöglichen, viele Aneurysma-Patienten rechtzeitig einer geplanten
Aneurysma-Resektion zuzuführen.
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Hier ist das Aneursyma eröffnet, die Blutgerinnsel ausgeräumt
und am oberen Ende die Gefässprothese eingenäht, mit der
die Aussackung der Schlagader überbrückt wird (sog. Protheseninterponat).
Wie sollten
sie operiert werden?
Fremdblut-Transfusionen
nur in Ausnahmefällen notwendig
Die Transfusion von Fremdblut ist nur noch in Ausnahmenfällen
notwendig.
Moderne "Cell-saver" Geräte, die das abgesaugte
Blut für eine Retransfusion wieder aufbereiten tragen zusätzlich
zur Verminderung von Fremdbluttransfusionen bei.
Nach eigener Erfahrung wird das Angebot der Eigenblutspende
von den Patienten sehr gerne wahrgenommen und läuft völlig
problemblos ab, so daß einem für eine geplante Aneurysma-Resektion
etwa drei Eigenblutkonserven zu Verfügung stehen. Sehr wesentlich
ist ein gut organisierter Ablauf der Eigenblutspende.
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In dieser Abbildung die die Prothese oben und unten eingenäht
und ersetzt jetzt den schadhaft erweiterten Teil der Bauchschlagader
zuverlässig. Zur Abdeckung wird die Wand des Aneurysma`s über
der Gefässprothese vernäht.
Während
früher die Resektion eines Bauchaorten-Aneurysmas eine mehrstündige,
aufwendige und meist blutungsreiche Operation war, liegt heute die
Operationszeit bei unkomplzierten Fällen bei ca. 1 Std.
Bei der chirurgischen Technik haben sich erhebliche
Verbesserungen ergeben. Diese bestehen in den zur Verfügung stehenden
Nahtmaterialien mit verbesserten Nadeln sowie besonders auch in den
primär blutdichten Prothesen, sei es, daß es sich um beschichtete
Dacron-Prothesen oder auch um PTFEProthesen handelt. Persönlich
bevorzugen wir die Gore-Stretch-Prothese im aorto- iliacalen Bereich,
weil sie durch die Längselastizität ideal an die anatomische
Situation anzupassen ist und keinerlei Knickneigung aufweist. Den
Vorteil gegenüber den Dacron-Prothesen sehen wir darin, daß
letztere ohne ausreichende Vorspannung einen gewissen Knittereffekt
("Crimping") aufweisen und damit im Wandbereich eine sehr gestörte
Blutströmung verursachen können. Durch die Möglichkeit
der Resterilisation ergibt sich ein erhebliches Kostensenkungs-Potential
(beschichtete Dacron-Prothesen können nicht wieder sterilisiert
werden).
Die Verkürzung
der OP-Zeit liegt auch sehr wesentlich in einer geänderten Technik.
Die Operationstechnik hat sich nach einem Ausspruch von Crawford:
"Clamp and repair" auf größtmögliche Einfachheit ausgerichtet.
Man bemüht sich meistens, einen Rohrersatz ("tube resection")
herbeizuführen. Es erfolgt die sparsame Freilegung, das Abklemmen
der Gefäße von ventral, danach die Längs-Eröffnung
des Aneurysma's, das Ausschälen der häufig schalenartig
angeordneten Thromben, das intraluminale Umstechen noch offener Lumbalarterien
und dann das Einbringen einer Prothese in der sog. Einleg- oder "Inlay"-Technik.
Dabei wird die Prothese sozusagen in das Rohr gelegt und zunächst
an der dorsalen Wand eingenäht. Dies hat den Vorteil, daß
hier die geschwächte Aortenwand jeweils zweifach gestochen wird.
Bei dieser Technik wird bei einer krankheitsbedingt vorliegenden Wandschwäche
der Aorta eine größere Festigkeit der Anastomosennaht erreicht
.
Nachdem die dorsale Zirkumferenz genäht ist, kann
die ventrale Anastomose in normaler Nahttechnik vollendet werden.
Der Aneurysmasack wird danach wieder über der Prothese vernäht,
so daß das umgebende Gewebe (besonders das Duodenum) von dem
Fremdkörper-Prothese geschützt ist und die Möglichkeit
der Entwicklung einer aortoenteralen Fistel vermindert wird. Zusätzlich
hat es natürlich den Vorteil geringerer Verwachsungen.
Eine in der Zukunft wahrscheinlich sehr bedeutsame neue
Technik wurde von Parodi vorgeschlagen: Die endoluminale Gefäßprothese.
Bei diesem Verfahren wird über das in der Leiste freigelegte
Gefäß eine eng zusammengefaltete Prothese mittels einem
Kathetersystem in die Aorta vorgeschoben und mit zwei Stents in dem
Aortenrohr befestigt. Durch das endoluminale Einbringen einer solchen
Prothese kann natürlich auch ein Aortenaneurysma ausgeschaltet
werden. Bestechend an der Methode ist die geringe Invasivität
gegenüber der großen Aortenoperation, da nur eine Freilegung
des Gefäßes in der Leiste notwendig ist. Man sollte sich
jedoch darüber im klaren sein, daß dieses Verfahren erst
in der klinischen Experimentierphase ist und deshalb nur an einzelnen,
ausgewählten Kliniken erprobt werden sollte.
Aortenendoprothese
(minimal invasive Aneurymaausschaltung)
Endoluminale
Gefäßprothese noch in Entwicklungs - und Erprobungsphase
Nachteil des
Verfahrens - es ist in etwa 20 % der Fälle nicht durchführbar.
Um mit einem Stent (expandierbares Drahtgeflecht) die
Prothese im Gefäß zu verankern, bedarf es eines Bereichs
von "normalem" Aortenrohr, damit der Stent plaziert werden kann. Da
Aortenaneurysmen sehr häufig direkt unter den Nierenarterien
beginnen, ist die Verankerung einer endoluminalen Prothese mit dieser
Technik sehr häufig nicht möglich.
Es gibt allerdings in der Zwischenzeit weitmaschige
Stents, die auch über die Abgänge der Nierenarterien gelegt
werden können und so auch eine Fixartion bei zu kurzem Abstand
des Aneurysma's von den Nierenarterien ermöglichen.
In gleicher Weise gilt dies für die distale Fixierung.
Aortenaneurysmen reichen in der überwiegenden Anzahl bis direkt
an die Aortengebel und es fehlt dann auch hier der benötigte
Anteil an normal weitem Aortenrohr, um die Prothese zu fixieren. Man
kann sich beim Vorliegen dieser Gefäßsituation distal damit
behelfen, daß die Prothese in die Arteriae iliacae in Form einer
Bifurkationsprothese fortgeführt wird. Natürlich macht dies
die Verlängerung der Prothese und die Freilegung des Leistengefäßes
auf der anderen Seite notwendig.
Der zweite große Nachteil dieses Katheterverfahrens
ist die Schwierigkeit, die Prothese über die Beckenarterie nach
oben zu schieben, wenn diese Gefäße einen geschlängelten
Verlauf aufweisen, was sehr häufig der Fall ist. Da die zusammengefaltete
Rohrprothese zusammen mit dem Kathetersystem einen erheblichen Durchmesser
aufweist und wenig flexibel ist, kann das Verfahren nur bei relativ
gerade verlaufenden Beckenarterien angewendet werden.
Auch hier sind jedoch durch Entwicklung schmalerer und
flexiblerer Einführungsbestecke erhebliche Fortschritte gemacht
worden.
Leider erfüllen gerade die Hochrisikopatienten,
bei denen man natürlich sehr gerne auf ein solches wenig invasives
Vorgehen zurückgreifen würde, manchmal nicht die erforderlichen
Kriterien. Die technische Entwicklung ist jedoch im Fluß und
geprägt von großer Dynamik.
Ein Hauptproblem ist immer noch der
vollständige und dauerhafte Ausschluss eines Aneurysma's Ein
Leck, sei es durch schlechtes Anliegen des Stents, durch offene einmündende
Arterien (Lumbalarterien) oder ein späteres "Undichtwerden" durch
weitere Aufweitung der Schlagader führt dazu, dass wieder hoher
arterieller Druck in der Gefässaufweitung entsteht und kann wieder
eine Rupturgefahr bedeuten.
Durch
die endoluminal einzubringende, "gestentete" Gefäßprothese
eine wertvolle Bereicherung der gefäßchirurgischen Operationstechnik
erreicht worden.
Was wird
erreicht?
In einer Umfrage wurden 1984 insgesamt 2 500 Gefäßeingriffe
wegen diagnostizierter Aneurysma-Erkrankung durchgeführt, 1989
waren es bereits 6 500 Eingriffe (H.-M. Becker, ohne neue Bundesländer)
und in der kürzlich durchgeführten Umfrage (1994) waren
es fast 8 500 Eingriffe (mit neuen Bundesländern).
Trotz des Ansteigen der Operationszahlen werden immer
noch viel zuwenig
Aneurysmakranke elektiv operiert und damit vor dem prognostisch
sehr ungünstigen Verlauf einer Aneurysmaruptur bewahrt.
Kniemeyers Berechnung ergab, auf das Jahr 1988 bezogen
(ohne neue Bundesländer), eine Anzahl von 37.000 Bürgern
mit einem Aortenaneurysma von über 6 cm Querdurchmesser und 68.400
Bürger mit einem Aortenaneurysma größer als 5 cm Querdurchmesser.
Nur 1 /
10 der Aortenaneurysmen wird operiert
Dem gegenüber
wirkt die festgestellte Anzahl von Aneurysma-Resektionen (siehe vorher)
nur sehr bescheiden und sollte Anlaß sein, die Anstrengungen
einer rechtzeitigen Diagnostik zu verstärken.
Die für die abdominelle Ultraschall-Screening-Untersuchung
(Vorsorge!) notwendigen Kosten dürften angesichts der
weitaus geringeren Behandlungskosten bei elektiver Aortenaneurysmaresektion
gegenüber denen von rupturierten Aortenaneurysmen sogar unter
dem Kostenaspekt sinnvoll sein. Ganz unberücksichtigt natürlich
der ärztlichen Verpflichtung, Patienten vor dem Schicksal einer
Aneurysmaruptur zu bewahren.
Screening-Untersuchungen erscheinen um so bedeutsamer,
da bei rupturierten Aortenaneurysmen Fehldiagnosen erstaunlich häufig
sind. In einer Studie wurden die Fehldiagnose- Rate bei akuter abdomineller
Symptomatik mit 30 % angegeben. Bei stabilen Kreislaufverhältnissen
kann ein rasch angefertigtes, abdominelles Computertomogramm in der
Lage sein, die Zweifel auszuschalten und zusätzlich kann durch
die Untersuchung über die anzuwendende Operationstaktik Klarheit
gewonnen werden. Z. B. läßt sich ein rupturiertes Iliacal-Aneurysma
über einen extraperitonealen Zugang wesentlich weniger invasiv,
rascher und weniger patientenbelastend operieren, als über den
transperitonealen Zugang.
Alle gefäßchirurgischen
Rekonstruktionsverfahren im aorto-iliacalen Strombereich haben ausgezeichnete
Offenheitsraten, die durch den weiten Arteriendurchmesser und das
hohe Blutflußvolumen bedingt sind. Unter dem Gesichtspunkt "weniger
ist mehr", sollte man nach Möglichkeit dem kleinstmöglichen
Eingriff, also der Rohrprothese gegenüber der Bifurkationsprothese,
den Vorzug geben. Wenn jedoch eine Bifurkationsprothese unumgänglich
erscheint, so ist der intraabdominell-iliacale Anschluß dem
Anschluß in der Leiste, wegen der geringeren Komplikationsrate,
vorzuziehen.
Die Wahrscheinlichkeit einer erforderlichen erneuten
Operation im Beckenbereich nach Aortenrekonstruktion wird nach Literaturangaben
mit 1,5 bis 5 % angegeben und somit sehr selten.
Von entscheidender
Bedeutung für die Prognose eines "geplatzten" Aortenaneurysmas
ist die Art der Ruptur. Zwei Drittel der infrarenalen Aortenaneurysmen
rupturieren in das Retroperitoneum und etwa ein Drittel in die freie
Bauchhöhle. Nur bei der Ruptur ins Retroperitoneum, bei der es
mit gleichzeitig abfallendem Blutdruck zu einer Tamponade der Ruptur
kommt, besteht eine echte Überlebenschance.
Im eigenen Krankengut wurde unter Zugrundelegung der
Politik, das grundsätzlich jedem rupturierten Aortenaneurysma
die Chance der OP geboten wird eine Letalität von knapp unter
40 % erreicht.
Die in der Literatur angegeben Zahlen schwanken in einem
weiten Bereich. Die Letalität im Literaturquerschnitt liegt für
die notfallmäßige Operation von rupturierten Aortenaneurysmen
mit ca. 50 % zehnmal höher, als die elektiver Operationen mit
ca. 5 %.
Letalität
einer geplanten Aortenaneurysmaresektion liegt derzeit
bei ca. 3%
Spezialisierte gefäßchirurgische Arbeitsgruppen
erreichen bei elektiven Aortenaneurysmaresektionen jedoch noch bessere
Ergebnisse mit einer Letalität von 2 bis 3 % und einer Letalität
von 30 bis 40 % bei der Operation rupturierter Aortenaneurysmen. Die
Literaturangaben schwanken in einem weiten Bereich zwischen 40 und
60 %. Die von einzelnen Institutionen angegebene Letalität dürfte
nicht allein durch eine hervorragende Operationstechnik zu erklären
sein, sondern wird auch von Art und Auswahl des Krankengutes beeinflußt
(z. B. Ausschlußkriterien einer OP). Da ohne OP die Letalität
bei einer Aneurysmaruptur bei 100% liegt, erscheint es uns nicht gerechtfertigt,
auch einem primär aussichtslos erscheinenden Fall die OP zu verweigern.
Bei Aneurysma-Ruptur
immer operieren. Letalität jedoch ca. 50%
Von ganz entscheidender
Bedeutung für die Diagnose ist das Risikoprofil und der Zustand,
in dem der Patient die Klinik erreicht. In letzter Zeit hat man vermehrt
den Eindruck, daß zunehmend Pat. im Ruptur-Stadium die Klinik
erreichen, bei denen trotz eines bereits diagnostizierten und bekannten
Aortenaneurysmas aufgrund des hohen individuellen Risikoprofils auf
eine elektive OP verzichtet wurde. So gesehen müßte sich
in den nächsten Jahren eine Verschlechterung der Ergebnisse der
Aneurysma-Resektion im Rupturstadium zeigen.
Angesichts
des meist deutlich erhöhten Risikoprofils und des fortgeschrittenen
Lebensalters der Patienten mit einer Aneurysma-Erkrankung der Aorta
ist es nicht verwunderlich, daß die durchschnittliche Fünfjahres-Überlebensrate
nur in einem Bereich von 50 % liegt.
Trotzdem die Inzidenz des Aortenaneurysmas bei Männern
etwa viermal häufiger ist als bei Frauen, gibt es hinsichtlich
der frühen oder späten Komplikationsraten und der Überlebensraten
nach Aneurysmaresektion keine Unterschiede zwischen Frauen und Männern.
Untersuchungen zur Lebensqualität vor und nach
Aneurysmaresektionen ergaben, daß Patienten, die sich elektiver
Aneurysmaresektionen unterzogen, die gleiche Lebensqualität wie
vor der Operation behielten. Patienten, die eine Aortenruptur postoperativ
überlebten, hatten eine deutliche Verschlechterung ihrer Lebensqualität.
Das hohe Risikoprofil
von Patienten mit Aortenaneurysmen erfordert jedoch in jedem einzelnen
Fall eine maximale perioperative Betreuung. Der Patient muß
in optimierten hämodynamischen Verhältnissen in die Operation
gehen, während der Operation ein invasives Kreislaufmonitoring
(arterielle Blutdruckmessung, pulmonale Einschwemmkatheter) haben
und aufgrund der durch das Aortenabklemmen (Clamping) und der Wiederfreigabe
des Blutstroms (Declamping) aufgetretenen hämodynamischen Veränderungen
in engster Zusammenarbeit mit dem Anästhesisten operiert werden,
(wohl am besten durch den Vergleich eines eingespielten Doppels im
Tennis charakterisiert). Diese intensive Kreislaufüberwachung
mit entsprechenden aggressiven therapeutischen Maßnahmen muß
in der unmittelbaren postoperativen Periode fortgeführt werden,
bis meistens bereits nach einigen Stunden wieder ausreichend stabile
Kreislaufverhältnisse erreicht sind. Zweifellos hat jeder Risikopatient
Anspruch auf maximale Behandlung, wenn er sich dem Eingriff einer
Aortenaneurysmaresektion mit drastischen hämodynamischen Veränderungen
unterziehen muß.
Heutige moderne Aneurysma-Chirurgie
ist im Routinefall ein kurz dauernder, sicherer Eingriff mit ausgezeichneten
Ergebnissen, während es sich früher um eine langdauernde
blutreiche und spektakuläre OP handelte.
Nachdem die Operationswunden abgeheilt sind, kann jedoch
nach einer solchen Operation wieder ein völlg normales Leben
geführt werden und die normale Arbeit fortgeführt werden.Auch
Sport ist uneingeschränkt möglich. |
