Endoprothese oder Gefäßoperation – Behandlung von Aneurysmen und AVK

Was – Wann – Wie

Um auf die Bedeutung arteriosklerotischer Gefäßerkrankungen gleich zu Anfang nochmals deutlich hinzuweisen:

Jeder zweite Bundesbürger stirbt an arteriosklerotischen Gefäßerkrankungen, wie Herzinfarkt, Schlaganfall und peripherer arterieller Verschlusskrankheit.

Jeder fünfte Bundesbürger über 65 Jahre alt leidet an einer arteriellen Verschlusskrankheit.

Dies wurde in großen Untersuchungsstudien festgestellt, bei denen nicht nur der Blutdruck am Arm gemessen wurde, sondern eben auch der Blutdruck an den Knöchelarterien. Daraus kann man ein Verhältnis errechnen, den sog. Knöchel-Arm-Index oder englisch Ankle Brachial Index = ABI. Im Normalfall liegt dieser über 1,2 bis 1,4. Bei einem Abfall unter 1 liegt eine Durchblutungsstörung der Beine vor.

Auch die Bedeutung von solchen Durchblutungsstörungen für die Zukunftsaussichten wird unterschätzt.

Innerhalb von fünf Jahren erleiden diese Patienten Amputationen und 95 % sind nach zehn Jahren verstorben.

In dem Artikel soll besprochen werden, in welchen Fällen die Gefäßoperation sinnvoll ist und in welchen Fällen die minimal-invasive Einbringung von Gefäßendoprothesen vorzuziehen ist.

Grundsätzlich besteht das Behandlungsspektrum von Gefäßerkrankungen in der Ballonkatheterdilatation (Angioplastie, PTA), der Ballonkatheterdilatation mit Stent, der Bypassoperation mit Kunststoffmaterial und der Bypassoperation mit körpereigener Vene.

Das neue Behandlungsverfahren von Endoprothesen kombiniert die Angioplastie und den Stent mit einem Überzug aus Kunststoffmaterial, wie es bei Kunststoff-Gefäßbypässen Verwendung findet. Es sei jedoch gleich eindeutig gesagt, dass es keine Präferenz für irgend ein Behandlungsverfahren gibt:

Die Wahl des optimalen Verfahrens zum optimalen Zeitpunkt ist entscheidend.

Um die Gefäßgebiete vom Kopf bis zum Fuß abzuhandeln soll bei der Behandlung von Carotisstenosen begonnen werden. Hier stehen die Carotis-Angioplastie mit Stent (CAS) und die Carotis-TEA in Konkurrenz.

Zunächst sei auf die Bedeutung der Erkrankung eingegangen.

Es treten ca. 250 000 Schlaganfälle pro Jahr in Deutschland auf. Davon sterben etwa 100 000 Menschen. Es handelt sich um die dritthäufigste Todesursache. Schlimm ist auch, dass 50 bis 80 % der Betroffenen Pflegefälle werden. Etwa 80 % der Schlaganfälle sind durch eine Durchblutungsstörung bedingt und in 40 000 Fällen liegt die Ursache in einer hochgradigen Einengung der Halsschlagadern (Carotiden).

Bei der Wahl der Behandlungsmethode kommt es sehr darauf an, welche Morphologie die Stenose aufweist. Eine weiche Carotisstenose ist z.B. gefährlich für eine Carotis-Angioplastie, weil beim Ballonkatheterverfahren das arteriosklerotische Material nur verdrängt, sprich in die Wand gepresst wird und es dabei zum Auslösen von Embolien, also der Abschwemmung von Mikropartikeln bzw. Fetttropfen kommen kann. Zudem muss zu dem Behandlungsverfahren der Ballonkatheterdilatation zunächst die Stenose passiert werden, erst mit einem Führungsdraht, dann mit dem Ballonkatheter und allein diese Manöver können bei rauer, bröckeliger Oberfläche Embolisationen ins Gehirn auslösen.

Dem gegenüber wird bei der offenen Operation das arteriosklerotische Material ausgeschält und eine glatte, reine Innenfläche geschaffen. Der Verschluss der Halsschlagader erfolgt dann mit einer Erweiterungspatchplastik, wodurch die freie Durchgängigkeit des Gefäßes gewährleistet ist.

Für die Angioplastie mit Stent gut geeignet sind Verengungen, die durch Narbenbildung, beispielsweise nach Bestrahlung verursacht sind, oder eben rein kalkige Verengungen, die eine glatte Oberfläche aufweisen.

Beide Behandlungsverfahren werden von uns angeboten.

Vielfach in dem wissenschaftlichen Schrifttum wird diskutiert, ob die Carotis-PTA mit Stent ungefährlicher ist als die offene Operation. Dies lässt sich jedoch nicht aufrecht erhalten. Die Operation kann auch in örtlicher Betäubung durchgeführt werden, zeitlich dauert sie vergleichbar lang wie die Ballonkatheter-Behandlung und es werden hierbei eben, wie vorher erwähnt, keine Embolien ausgelöst.

Einer der Protagonisten der Ballonkatheter-Dilatation, der Dortmunder Prof. Klaus Mathias, hat in einem Vortrag im November in New York gesagt, dass nach der Ballonkatheter-Dilatation in 30 % der Fälle neue kleine Läsionen im Gehirn nachweisbar sind. Auch durch die Protektionssysteme (kleine Filter oder Blockadeballons) kann diese Mikroembolisationsrate nur um 30 bis 60 % reduziert, also nicht vollständig verhindert werden.

Eine häufig für die Carotis-Angioplastie angeführte Studie, der SAPPHIRE Trial, ist sehr kritisch zu beurteilen. Hier wurden Hochrisiko-Patienten randomisiert, also zufallserteilt, der Operation oder der Carotis-Angioplastie zugeordnet. Es wurden dabei aber in zwei Dritteln der Fälle Patienten behandelt, die überhaupt keine Symptome aufwiesen. Dies ist ein nicht vertretbarer Ansatz, Patienten mit einem hohen Risikoprofil einer Behandlung zuzuführen, die sie weiter gefährdet.

Von den 202 Patienten, die vorher überhaupt keine Symptome hatten, erlitten 36 Patienten einen Herzinfarkt, einen Schlaganfall oder den Tod durch diesen Trial. Wie von den Untersuchern wohl vorab gewünscht, zeigte sich natürlich, dass bei diesen Hochrisikopatienten die Ballonkatheter-Dilatation geringgradig ungefährlicher ist als die offene Operation. Die Schlaganfallrate war dabei fast identisch.

Dass bei Patienten mit einem hohen Risiko durch eine Herz-Lungen oder sonstige Kreislauferkrankung eine Operation, die noch dazu in Vollnarkose durchgeführt wird, gefährlicher ist als eine Ballondilatation in Lokalanästhesie kann sich eigentlich jeder denken. Diese Studie ist abzulehnen und war eigentlich unethisch.

Unsere eigenen Ergebnisse der vorwiegend operativen Behandlung von Verengungen der Halsschlagader liegen günstiger als der deutschlandweite Durchschnitt.

Wir liegen bei einer Schlaganfall-Todesrate von 0,9 %. Dies ist aber nur erreichbar, weil bei uns nur langjährig erfahrene Gefäßchirurgen diesen Eingriff durchführen und wir nicht, wie andere Kliniken, junge Ärzte ausbilden.

Eine Region tiefer ist über die Behandlung von Verengungen der Armschlagadern zu reden, die sog. Subclavia-Stenose wird heute vorwiegend mit Angioplastie und Stentimplantation behandelt. Der Eingriff erfolgt vom Arm aus und liefert sehr gute Ergebnisse.

Nur bei hochgradig kalzifizierten und langstreckigen Verschlüssen der Armarterie wird die sog. Subclavia-Transposition durchgeführt.

Dieser Eingriff ist manchmal auch notwendig, wenn durch eine Endoprothese ein thorakales Aortenaneurysma behandelt werden muss, d.h. ein Aortenaneurysma im Brustkorb, das typischerweise kurz hinter dem Abgang der li. Arteria subclavia auftritt.

Um eine solche Endoprothese sicher und ausreichend verankern zu können muss sie unmittelbar hinter dem Abgang der hirnversorgenden Arterie auf der li. Seite platziert werden. Damit die Armdurchblutung gesichert bleibt wird dabei dann manchmal vorher oder nachher die Umpflanzung der Arteria subclavia in die Halsschlagader vorgenommen.

Bei der Behandlung von Aneurysmen der Aorta descendens im Brustkorb oder auch Aortendissektionen (Einrisse in der Wand der Arterie) wird heute kaum noch die offene große Operation durchgeführt, sondern hier liegt die Domäne der Behandlung auf Endoprothese.

Die gefürchtetste Komplikation bei diesen Eingriffen ist nämlich die Querschnittslähmung, die dadurch verursacht wird, dass die Blutversorgung des Rückenmarks unterbrochen wird. Diese Gefahr ist bei Endoprothesen ungleich viel geringer als bei der offenen Operation, die eine sehr belastende Operation ist und eben eine postoperative Querschnittslähmung bis zu 20 % auslösen kann.

Auch beim häufigsten Aneurysma, dem Aneurysma im Bauchraum, haben die Endoprothesen inzwischen einen großen Anteil eingenommen, bei unseren eigenen Patienten werden 80 % der Patienten nach diesem Verfahren behandelt. Voraussetzung ist, dass die Gefäßform und der Gefäßverlauf und der Abstand zu den Nierenarterien erlaubt, das Verfahren durchzuführen. Es ist allerdings deutlich weniger belastend als die offene Operation. Es erfordert allerdings regelmäßige, zumindest jährliche Kontrolluntersuchungen, da die Endoprothese wieder undicht werden kann.

Die offene Operation ist zwar etwas belastender, aber ein sehr dauerhafter Eingriff mit hervorragenden Langzeitergebnissen.

Wichtig ist es auch, bei abdominellen Schmerzen, besonders wenn sie nach der Essenseinnahme auftreten, an Durchblutungsstörungen der Eingeweidearterien zu denken.

Hier gibt es zwar auch die operative Möglichkeit, Stenosen im Abgang der den Magen versorgenden Gefäße oder der den Dünndarm versorgenden Gefäße durch eine Ausschälplastik zu beseitigen oder durch einen Bypass zu umgehen.

Jedoch ist wegen der wesentlich geringeren Belastbarkeit heute in diesem Bereich auch die interventionelle Behandlung mit Angioplastie, Stent und Endoprothese im Vordergrund zu sehen.

Auch im Beckenbereich ist die Behandlung mit Stents und Endoprothesen sehr erfolgreich, da es sich hier um sehr weitlumige Gefäße handelt.

Bei sehr ausgeprägten, langstreckigen Veränderungen soll jedoch nicht vergessen werden, dass hier durch die Anlage eines aorto-femoralen Bifurkationsbypasses eine sehr bewährte und mit ausgezeichneten Langzeitergebnissen behaftete Rekonstruktion zur Verfügung steht.

Wir bevorzugen hier den Zugang mit Miniincisionen. Dadurch ist auch dieser Eingriff bei weitem nicht mehr so eingreifend, wie er vielleicht früher einmal war. Es wird dabei eine zweischenkelige Prothese End-zu-Seit auf die Bauchschlagader genäht und dann in der Leiste der Anschluss wieder hergestellt.

Wie gesagt, dieses Verfahren ist bei langstreckigen, ausgeprägten Veränderungen und bei langstreckigen Verschlüssen auf beiden Seiten der Beckenarterien zu bevorzugen.

Alle anderen Läsionen in diesem Bereich werden heutzutage interventionell behandelt.

Bei Durchblutungsstörungen in der Oberschenkeletage und Popliteal-Bereich kann besonders bei kurzstreckigen Veränderungen an eine Ballondilatation und evtl. Stentimplantation gedacht werden. Die beste Möglichkeit hier jedoch ist das aktive Gehtraining, weil in diesem Bereich der Körper große Möglichkeiten hat, über das tiefe Oberschenkelgefäß ausreichend Umgehungskreisläufe (Kollateralen) zu bilden, die dann wieder den Verschluss der Oberschenkelarterie völlig ausreichend überbrücken, so dass sogar sportliche Betätigung möglich sein kann.

Die Behandlungsmöglichkeiten bei längeren oder stärker ausgeprägten Veränderungen bestehen in der Ballondilatation mit Stent und Endoprothese, in der lokalen Thrombendarteriektomie = Ausschälplastik und in einem Bypass. Gerade ein 8 mm großer Bypass von der Leiste zur Kniearterie hat ausgezeichnete Offenheitraten und stellt eine hervorragende Durchblutung wieder her. Es ist auch ein Eingriff, der über kleine Incisionen ausgeführt werden kann und innerhalb einer Stunde durchgeführt ist.

Leider wird in diesem Bereich auch manchmal eine langstreckige Ballondilatation und evtl. sogar eine langstreckige Stentimplantation durchgeführt. Dabei ist fast immer nach einem halben Jahr bereits wieder mit einem Verschluss zu rechnen. Wenn dann der Eingriff auch noch ohne ausreichende klinische Beschwerden durchgeführt wird kann dadurch das Krankheitsbild wesentlich verschlechtert werden und eine schwerwiegende Durchblutungsstörung auftreten, die zum Absterben von Zehen führt.

Ein sehr modernes Verfahren, das wir in diesem Bereich zunehmend angewendet haben (meistens bis zu einer Länge von 15 cm maximal) ist die Endoprothesenimplantation mit einer Hemobahn/Viabahn-Prothese der Fa. Gore. Dieses Verfahren kann ausgezeichnete Ergebnisse liefern, ist allerdings relativ teuer. Wir überblicken jetzt schon Langzeitergebnisse

(siehe auch "Hemobahn -Viabahn -Endoprothesen", von M. Hofmann).

Grundsatz aller Therapieverfahren bei Durchblutungsstörungen der Extremitäten muss wie immer sein, was bereits eingangs gesagt wurde, das optimale Verfahren für die jeweilige Situation muss zum optimalen Zeitpunkt eingesetzt werden. Bei der Behandlung von Gefäßerkrankungen muss man sich immer darüber klar sein, dass man nur eine begrenzte Anzahl von „Pfeilen im Köcher“ hat und jeder Pfeil, der benutzt wurde, oder daneben geht, ist verloren oder kann das Krankheitsbild verschlechtern.

Deshalb sehen wir in der Aufstellung unserer Klinik als Klinik für operative und interventionelle Gefäßchirurgie den Hauptvorteil darin, dass wir eben alle Therapieverfahren in einer Hand anbieten können und damit auch das beste Therapieverfahren für den jeweiligen individuellen Fall auswählen können.

Die Gefäßerkrankung der Beine wird nach der Klassifikation Fontaine eingeteilt. Im Stadium II b besteht eine Einschränkung der Lebensqualität durch eine Verkürzung der Gehstrecke auf unter 200 m. Im Stadium III leidet der Patient nachts unter Ruheschmerzen, muss deshalb aufstehen und herumgehen. Im Stadium IV kommt es zum Absterben von Gewebeteilen, vornehmlich an den Zehen und den Füßen.

Im Stadium II b ist in der Regel nur eine Etage, nämlich die Beckenetage oder die Oberschenkeletage erkrankt. Stadium III und IV handelt es sich um die Erkrankung mehrerer Gefäßetagen. Zusätzlich erschwerend kann eine Zuckerkrankheit bestehen, die nicht nur die großen Gefäße, sondern auch die kleinen Gefäße in der Muskulatur und in der Haut betrifft.

Dementsprechend ist das Ziel der Behandlung im Stadium II eine Verbesserung der Lebensqualität. In den beiden übrigen Stadien steht eine Befreiung von Schmerzen bzw. der Erhalt des erkrankten Beines im Vordergrund.

Wissenschaftlich ist bewiesen, dass bei einem langstreckigen Gefäßverschluss mit schlechter Ausbildung von Umgehungskreisläufen eine Gefäßoperation die dauerhafteste Lösung für den Patienten darstellt. Andererseits zeigen minimal-invasive Techniken, wie Ballondilatation oder Einbringen von metallischen Stents (röhrenförmigen, gitterartig gestalteten Metallgefäßstützen) bei kurzstreckigen Veränderungen, wenn sie einzeln auftreten, die besten Langzeitergebnisse.

Zwischen beiden Polen findet sich ein Graubereich, gekennzeichnet durch eine Vielzahl verschiedener Meinungen (Opinion), weil hier noch nicht ausreichende wissenschaftliche Ergebnisse der einzelnen Behandlungsstrategien vorliegen. Insbesondere bei Veränderungen in der Oberschenkeletage besteht hier noch erheblicher Klärungsbedarf auf wissenschaftlicher Ebene, um für einen Patienten die wirklich erfolgversprechendste Behandlungsmethode auswählen zu können.